Die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen haben im Mai dieses Jahres mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zur Steuerung der Arznei- und Verbandsmittelversorgung eine Rahmenvereinbarung abgeschlossen. Das Ziel dieser Aktion war es, die Steigerung der Arzneimittelkosten zum Stillstand zu bringen. Mit ähnlichen Intentionen sind allerdings in den letzten Jahren zahlreiche Maßnahmen in Angriff genommen worden, ohne dass man dem beabsichtigten Ziel auch nur annähernd nahe gekommen wäre.

Das Komitee Forschung Naturmedizin e.V. (KFN) wollte deshalb wissen, wie niedergelassene Kassenärzte diese neueste Initiative beurteilen. Wir beauftragten daher das EMNID-Institut, eine repräsentative Umfrage unter niedergelassenen Allgemeinmedizinern, Praktikern und Internisten durchzuführen. Ich möchte Ihnen die Ergebnisse dieser Umfrage kurz vorstellen.

Die erste Frage galt der Bekanntheit der zwischen der KBV und den Krankenkassen im Mai dieses Jahres getroffenen Vereinbarungen. Dabei hat sich gezeigt, dass lediglich 3 Prozent der niedergelassenen Mediziner die Vereinbarung im Detail kennen, während 51 Prozent über die von ihrer Standesvertretung für sie bindend abgeschlossenen Maßnahmen praktisch nichts wissen. (Diagramm1)

Auch die Ärzte, die diese Vereinbarungen kennen, geben an, sie seien nur zu 48 Prozent von ihrer KV über Einzelheiten informiert worden. 83 Prozent haben es aus der Fachpresse erfahren und 26 Prozent aus der Tagespresse. (Diagramm2)

Danach gefragt, ob sie die Vereinbarungen positiv oder negativ bewerten, lautete jede dritte Antwort „negativ“. „Positiv“ fanden die Steuerungsmaßnahme lediglich 11 Prozent der Befragten. (Diagramm3)

Besonders interessant sind die Befragungsergebnisse im Hinblick auf die Einschätzung der Bedeutung der jüngsten Steuerungsmaßnahme. 77 Prozent messen ihr keine größere Bedeutung bei als den vorherigen Vereinbarungen. Lediglich 15 Prozent erhoffen sich von ihr einen größeren Effekt als von früheren Maßnahmen. (Diagramm4)

Entsprechend wenig kann sich auch nach Meinung der Befragten in der Zukunft durch diese Vereinbarungen ändern. Eine Verbesserung erwarten lediglich 5 Prozent, 36 Prozent sind der Meinung, dass sich die Situation weder verschlechtern noch verbessern wird. Da 56 Prozent der befragten Ärzte die Meinung geäußert haben, dass sich die Arzneimittelversorgung ihrer Patienten verschlechtern wird, nehme ich an, dass sie dies unabhängig von den jüngsten Vereinbarungen als einen laufenden Prozess ansehen und nicht als die Folge einer einzigen Handlung. (Diagramm5)

Darauf deutet auch die von den Befragten geäußerte Meinung hin, sie werden ihr Verordnungsverhalten nicht ändern (47 Prozent), 37 Prozent wollen versuchen, mehr Generika zu verordnen, 34 Prozent wollen mehr rezeptfreie Arzneimittel empfehlen oder Privatrezepte ausstellen und 27 Prozent sehen bei ihren Verordnungen gewisse Einsparpotentiale im Bereich der innovativen Arzneimittel. (Diagramm6)

Kurz zusammengefasst bedeutet dies: Die Ärzte haben es satt, mit immer wieder neuen Maßnahmen bombardiert zu werden, deren Wirksamkeit sie als zweifelhaft ansehen und von denen sie annehmen, dass sie weniger zu Ersparniseffekten als vielmehr zur Verschlechterung der Patientenversorgung führen werden.

In diesem Zusammenhang sollten wir uns an dieser Stelle noch andere Daten ansehen: Die gesetzlichen Krankenversicherungen haben nach Angaben des Bundesgesundheitsministeriums im Jahr 2000 16,8 Milliarden Mark für ihre Verwaltung ausgegeben, das entspricht im Durchschnitt einem Kostenbetrag von 280 Mark pro Versicherten. (Diagramm7) (Diagramm8)

Hinter diesem an sich schon beunruhigenden Durchschnitt verstecken sich aber gewaltige Unterschiede. Während die Landwirtschaftskrankenkasse Ost in diesem Zeitraum jeden Versicherten für 413 Mark verwaltet hat, brauchte die BKK Ost dafür lediglich 169 Mark.

Rechnet man dies auf den gesamten Bereich der gesetzlichen Krankenversicherungen um, bedeutet dies, dass wir fast 7 Milliarden Mark einsparen könnten, wenn alle gesetzlichen Krankenkassen genauso sparsam wirtschaften würden wie die BKK Ost. Legt man die Kosten der Techniker-Krankenkasse – also einer Versicherung die sowohl im Osten wie im Westen tätig ist – dieser Berechnung zugrunde, ergibt das immer noch eine Ersparnis von knapp 6 Milliarden Mark.

Die in diesem Jahr fehlenden 5 Milliarden Mark könnten also auf diese Weise eingespart werden, ohne dass auch nur einem einzigen Versicherten nur eine einzige gesundheitliche Maßnahme mehr verweigert worden wäre.

Dr. med. habil. Michael Habs
Vorsitzender des KFN-Kuratorium,
Professor am Walther Straub Institut
Der Universität München,
Geschäftsführer der
Dr. Willmar-Schwabe Arzneimittel  
Willmar-Schwabe-Straße 4
D – 76227 Karlsruhe
Tel. 0721 / 40 05 497

Die Schmerztherapie ist eine allgemeine ärztliche Aufgabe. Der Allgemeinarzt versteht sich als „Casemanager“ und Begleiter für Patienten mit chronischen Schmerzen. Diese allgemeine Aussage wird dadurch belegt, dass der größte Anteil an den Verordnungen aller Praxen Schmerzmittel sind, so genannte „Schnelldreher“ in der Apotheke.

Die nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) spielen sowohl in der Selbstmedikation als auch im Verschreibungsmarkt eine überaus wichtige Rolle. Die Compliance in der Anwendung krankt aber. Das liegt einerseits an den Formulierungen im Beipackzettel, andererseits aber auch an den realen und zum Teil sehr schweren Nebenwirkungen dieser Medikamente. So fallen beispielsweise für 1 DM Rheumabehandlung mit NSAR 0,50 DM für die Behandlung deren Nebenwirkungen an. Außerdem werden frei verkäufliche NSAR mit verschreibungspflichtigen häufig gemischt genommen, so dass über synergistische Effekte die Nebenwirkungsrate noch potenziert wird. Neue Antirheumatika werben häufig mit besserer Verträglichkeit und werden dann doch überraschenderweise wieder vom Markt genommen. Auch bei den neueren ASAR mit selektiver COX-Beeinflussung sind bereits blutende Ulcera beobachtet worden; außerdem ist die Langzeitsicherheit noch nicht geklärt.

Für den Allgemeinarzt gilt – insbesondere bei der Behandlung älterer Menschen – eine therapeutische Lücke zu schließen und gleichzeitig die Aspekte der Multimorbidität zu berücksichtigen.

Der chronisch kranke, häufig mit reaktiver Depression und durch Ängste gekennzeichnete Patient, neigt dazu, seine Medikamente nicht oder nicht regelmäßig einzunehmen. Nach Untersuchungen der ABDA (Dachorganisation der dt. Apothekerschaft) werden jedes Jahr für mehr als 5 Milliarden DM Medikamente in die Apotheken zurückgebracht. Die hohe „Dunkelquote“ der zu Hause gehorteten, nicht eingenommenen Medikamente ist dabei nicht berücksichtigt.

Positiv monografierte Weidenrindenextrakte, die richtig deklariert und durch moderne klinische Studien gekennzeichnet sind, erweitern hier die Behandlungspalette des Arztes und sind im Rahmen der zugelassenen Indikation auch immer erstattungsfähig.

Da Pflanzenextrakte Vielstoffgemische sind, beobachten wir auch bei Weidenrinde synergistische Effekte, so dass der reine Salicingehalt alleine weder das Ausmaß der antiphlogistischen noch der schmerzlindernden Wirkung erklären kann. Besonders wichtig in der Langzeitbehandlung sind die geringen Interaktionen des Phytopharmakons, insbesondere der fehlende Einfluss auf die Blutgerinnung. Bedeutsam ist dies z.B. vor chirurgischen Eingriffen. Ein erhöhtes Blutungsrisiko durch die vorherige Einnahme von Weidenrinde scheint – im Gegensatz zu Acetylsalicylsäure – nicht gegeben zu sein.

Darüber hinaus haben eine weitere Reihe von antiinflamatorischen Pflanzenextrakten die Kriterien erfüllt, die für eine rationale Phytotherapie gefordert werden. Sehr gut belegt ist eine Reihe von Extrakten aus der Teufelskralle. Im Unterschied zur Weidenrinde besitzt Teufelskralle allerdings nicht die analgetische Wirksamkeit, dafür aber eine sehr gute entzündungshemmende Wirksamkeit, die bei chronischen rheumatischen Erkrankungen durchaus im Vordergrund steht.

Bei Brennnesselblättern ist in vitro die medizinische Datenlage vielversprechend, klinische Studien aber, wie sie im Rahmen einer evidencebasierten Medizin gefordert werden, liegen nicht vor.

Bei der Anwendung von Phytopharmaka – und das gilt auch für die Rheumatherapie – ist es stets wichtig darauf zu achten, ein gut untersuchtes standardisiertes Präparat zu wählen, das den modernen Kriterien einer rationalen Phytotherapie – wie sie beispielsweise im Kompendium Phytopharmaka zusammengefasst sind – standhalten kann.

Zugelassene Indikationen pflanzlicher Antirheumatika
Circulus viciosus des Schmerzes
Anteil der Phytopharmaka an den Arzneimittelverordnungen

Teufelskralle:
Zur unterstützenden Therapie bei Verschleißerscheinungen des Bewegungsapparates

Brennessel:
Zur unterstützenden Behandlung rheumatischer Beschwerden

Weidenrinde:
Rheumatische Beschwerden, fieberhafte Erkrankungen, Kopfschmerzen

Dr. med. Erwin Häringer  
niedergelassener Allgemeinmediziner
Pharmakotherapieberater der KV Bayern
Georgenschwaigstraße 4
D – 80807 München

Gute COX 1, schlechte COX 2?

Die Cyclooxigenase (COX) wandelt Arachidonsäure aus der Zellwand in die Prostaglandinstruktur um. Sie kommt in zwei Isoformen vor. Während COX 1 in vielen Geweben ständig vorhanden ist und physiologische Prozesse wie Schutz der Magenschleimhaut, Nierendurchblutung oder Thrombozytenaggregation reguliert, wird COX 2 unter anderem bei Entzündungen neu gebildet. Es scheint daher naheliegend, nur die „schlechte“ Enzymvariante zu hemmen. Tatsächlich lässt sich eine Einteilung in „gute“ und „böse“ Cyclooxigenase jedoch nicht halten:

COX 1 wird ebenfalls – wenn auch in geringerem Ausmaß – bei Stress und Entzündung vermehrt gebildet. Andererseits ist COX 2 physiologisch in verschiedenen Organen wie Gehirn, Niere und Bauchspeicheldrüse präsent und an der Regulierung von Nierenfunktion, Knochenumbau, Eisprung u.a. beteiligt. Mäuse ohne COX 2 sind kaum überlebensfähig. Fehlt den Tieren dagegen COX 1, zeigen sie keine Auffälligkeiten und entwickeln auch keine spontanen Geschwüre.

Untersuchungen mit verschiedenen „selektiven“ COX-2-Hemmern deuten darauf hin, dass die antientzündlich wirkende Dosis um ein Vielfaches höher ist als die für die Enzymhemmung benötigte. Ob Selektivität dann überhaupt noch besteht, ist fraglich.

COX 2 ist an der Abheilung von Magengeschwüren beteiligt. Nehmen Personen mit bestehendem Ulkus den Enzymhemmer ein, könnte dieser die Heilung verzögern oder Komplikationen begünstigen. Im Tierversuch verschlimmert die Blockade von COX 2 Dickdarmentzündungen. Patienten mit aktiven Geschwüren oder entzündlichen Darmerkrankungen dürfen Rofecoxib nicht einnehmen. Sie haben nicht an den Studien teilgenommen.

COX 2 spielt eine Rolle bei der Abwehr prothrombotischer Reaktionen am Endothel der großen Gefäße. Nicht auszuschließen ist, dass thrombotische Ereignisse bei Personen mit kardiovaskulären Erkrankungen unter der Behandlung mit Rofecoxib zunehmen, ebenso wie Erkrankungen bzw. Versagen der Nieren.

Häufig fragen an entzündlichem „Rheuma“ Erkrankte auf Visiten nach Sinn, Vorteilen und Wirkung von Boswelliensäuren, Brennesselextrakt, alpha-Tocopherol usw.

Polarisierend scheint es, dass synthetisch hergestellte Medikamente (z.B. nichtsteroide Antiphlogistika, selektive COX-2-Hemmer) nur erfunden wurden „um zu Nebenwirkungen zu führen“, während pflanzliche Medikamente generell nebenwirkungsfrei sind. Ist es die Wasserscheide der unerwünschten Wirkungen, die zwischen „schulmedizinischen“ Medikamenten (und dazu zählen viele Phytotherapeutika) und pflanzlichen Substanzen steht und die für Patienten und Ärzte den Blick auf den anderen Teil eines Gesamtspektrums verwehrt? Oder ist das Ausmaß dessen, was erreicht wird das „Trennende“?

Phytotherapie und Behandlung mit synthetisch hergestellten Pharmaka nützen sowohl vor ihrer Zulassung als auch danach äußerst subtile Objektivierungsmethoden (ELISA, Polyymerase chain reaction, Magnetresonanztomographie), um Wirkmechanismen auf Zielsubstrate der Krankheit zu objektivieren: Das kann dazu führen, dass ein Patient, dem man Etanercept oder Infliximab empfiehlt, davon spricht, dass es (doch) auch einen pflanzlichen TNF a Hemmer und Interleukin-1 b Hemmer gibt – Brennesselextrakt.

Früher „antidyskratisch“, heute ein Leukotorienhemmer? Phytotherapie als Monotherapie oder adjuvante, bereichernde Therapie? Phytotherapie – bei welchen Erkrankungen des Formenkreises „Rheuma“ – eines extrem diffusen und Verwirrung stiftenden Begriffes?

Die Antwort auf diese Frage muss mit der Differenzierung dieses Terminus beginnen. Langjährige Erfahrungen und Eindrücke an einem „Rheuma“zentrum werden – nicht studienorientiert – dargelegt.

Dr. med. Wolfgang Miehle  
Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin, Sozialmedizin
Lehrbeauftragter der LMU-München
Chefarzt des Rheumazentrums Rehaklinik Wendelstein der BfA
Kolbermoorer Straße 56
D – 83043 Bad Aibling
Tel. 08061 / 271 60