Die funktionelle Dyspepsie ist gekennzeichnet durch typische Oberbrauchbeschwerden, ohne dass bei den Standarduntersuchungen ein pathologischer Befund identifiziert werden kann. Dieses Krankheitsbild ist in der hausärztlichen und niedergelassenen Praxis sehr weit verbreitet und stellt sowohl ein diagnostisches als auch ein therapeutisches Problem dar. Wegen der Häufigkeit der Erkrankung und der Vielzahl der in Frage kommenden Erklärungen und damit verbundenen Untersuchungen, stellt dieses Krankheitsbild auch einen erheblichen Kostenfaktor in unserem Gesundheitswesen dar.

Im Gegensatz zu der medizinischen und wirtschaftlichen Bedeutung dieses Krankheitsbildes gibt es aber nur sehr wenige objektive Daten zum Krankheitsverlauf zum diagnostischen Ablauf und zu den Behandlungsmodalitäten im Routinebetrieb der niedergelassenen Praxis.

Im Rahmen der PRESTO-Studie wurden in 983 niedergelassenen Praxen in Deutschland über 3.000 Patienten mit Verdacht auf funktionelle Dyspepsie in die Studie eingeschlossen und über einem Zeitverlauf von 2 Jahren nachbeobachtet.

• Bei den Patienten wurden erfasst
sozioökonomische Daten
Ausprägung der Symptome
Arbeitsunfähigkeiten
frühere diagnostische und therapeutische Interventionen
der Einfluss der Beschwerden auf das alltägliche Leben und die Lebensqualität

Außerdem wurde nach beruflichen und privaten Stresssituationen und nach anderen Erklärungsversuchen gefahndet. Weiterhin wurde der behandelnde Arzt gebeten, eine Einschätzung des Patienten im Hinblick auf seine Symptome und seine Beeinträchtigung der Lebensqualität abzugeben.

Den Hausärzten wurde anschließend freigestellt, wie sie das weitere Management des Patienten gestalten und die Patienten wurden überwiegend (60 Prozent) mit einer empirischen Therapie zunächst medikamentös behandelt. Etwa 30 Prozent der Patienten wurden mit einer initialen Endoskopie diagnostiziert und rund 10 Prozent der Patienten erhielten von ihrem Hausarzt weder eine diagnostische Abklärung noch eine initiale Therapie.

Im Rahmen der Studie wurden dann Kontrollen nach 4 Wochen, 6 Monaten, 1 Jahr, 1 ½ Jahren und 2 Jahren durchgeführt. Es konnten insgesamt 1.979 Patienten über 2 Jahre nachverfolgt werden. Hierbei wurde insbesondere auf die Entwicklung der dyspeptischen Symptome und die Veränderungen der Lebensqualität Wert gelegt. Außerdem wurden alle diagnostischen und therapeutischen Interventionen dokumentiert und in Bezug zum Verlauf des Patienten gesetzt.

Bei der ersten Auswertung zeigte sich, dass die funktionelle Dyspepsie zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität der Patienten führt, die vergleichbar der Einschränkung der Lebensqualität von schweren organischen Erkrankungen, wie z. B. der chronischen Herzinsuffizienz oder der rheumatoiden Arthritis, ist.

Im Verlauf der Beobachtung kam es dann bei den Patienten zu einer allmählichen Verbesserung sowohl der dyspeptischen Symptomatik als auch der Lebensqualität. Interessanterweise war die Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität in den drei unterschiedlichen Managementgruppen, nämlich der mit der empirischen Behandlung, der mit der initialen Endoskopie und der mit keiner initialen Therapie, annähernd vergleichbar.

Es gab jedoch zwischen den einzelnen Gruppen schon im Ausgangsniveau Unterschiede sowohl in der Symptomausprägung als auch in der Einschränkung der Lebensqualität, was darauf hinweist, dass der Hausarzt eine sehr gute Selektion der Patienten mit funktioneller Dyspepsie zu den drei unterschiedlichen Behandlungsarmen durchführt.

Weiterhin ergab sich eine sehr gute Übereinstimmung zwischen der Arzteinschätzung über die Einschränkung des Patienten und der mit Hilfe eines Fragebogens objektiv erfassten Einschränkung der Lebensqualität. Dies wiederum bedeutet, dass die Hausärzte sehr gut den Einfluss einer Beschwerdesymptomatik auf die Lebensqualität der Patienten beurteilen können. Diese Daten könnten jedoch auch dahingehend interpretiert werden, dass die verbesserte Betreuung von Patienten, die durch die Studienbedingungen erzielt werden, bei diesem Krankheitsbild einen therapeutischen Einfluss zeigen.

Interessanterweise veränderte eine Endoskopie, die bei den Patienten in über 90 Prozent der Fälle einen unauffälligen endoskopischen Befund ergab, nur sehr geringfügig das Verordnungsverhalten der bei der medikamentösen Therapie. Daraus kann gefolgert werden, dass die Endoskopien lediglich zum Ausschluss einer organischen Erkrankung durchgeführt wird, aber nicht zielgerichtet einen bestimmenden Einfluss auf die Pharmakotherapie hat.

Die Patienten, die keiner Diagnostik oder Therapie unterzogen wurden, zeigten tendenziell eine geringere Besserung ihrer Symptomatik und der Lebensqualität und wiesen im Gegensatz zu den anderen Management-gruppen eine deutlich gesteigert Frequenz von Selbstmedikation und Nutzung von alternativen Behandlungsmethoden auf. Diese Patientengruppe wies initial eine geringere Einschränkung ihrer Lebensqualität und ihrer Symptome auf, zeigte aber nach 2 Jahren die geringste Besserung und den schlechtesten Endzustand der drei Behandlungsgruppen.

Weiterhin interessant war die Feststellung, dass zwar die Gesamtheit aller Patienten über 2 Jahre eine deutliche Besserung erfahren konnte, dass aber eine Subgruppe von etwa einem Viertel der Patienten über diesen Zeitraum keine Verbesserung der Lebensqualität oder der dyspeptischen Symptome aufwies. Diese Gruppe der „Non-responder“ ist natürlich vom medizinischen Standpunkt aus besonders interessant.

Wie wir festgestellt haben, war bei den Patienten die keine initiale Diagnostik oder Therapie erhielten die Gruppe der „Non-responder“ besonders groß, während die Patienten, die sich einer initialen Endoskopie unterzogen haben, am geringsten zu den „Non-respondern“ gehörten.

Dies kann nun bedeuten, dass der Hausarzt entweder schon bei der Auswahl des diagnostischen und therapeutischen Regimes diese Einschätzung vorgenommen hat, oder dass Patienten mit akut aufgetretenen Oberbauchbeschwerden zunächst endoskopiert werden und bei längerdauernder Beschwerdesymptomatik, oder wenn sie dem Arzt bekannt sind, dann keine weitere Therapie erhalten.

Trotzdem weisen die „Non-responder“ spezielle Charakteristika auf, die vielleicht helfen können, diese Subgruppe von Patienten in Zukunft besser zu charakterisieren.

Dieser kleine Ausschnitt aus dem enormen Datensatz der PRESTO-Studie erlaubt schon wichtige und wesentliche Rückschlüsse auf die Präsentation von Patienten mit funktioneller Dyspepsie in der niedergelassenen Praxis und auf die im hausärztlichen Bereich angewendeten diagnostischen und therapeutischen Strategien.

Es zeigt, dass die niedergelassenen Ärzte sehr gut in der Lage sind, dieses Krankheitsbild zu beurteilen und die Patientengruppen entsprechend ihrem Beschwerdebild in unterschiedliche Behandlungskategorien einzuteilen.

Es zeigt aber auch, dass ein rein passives „wait and see“ bei diesen Patienten mit einem schlechteren Outcome und mit einer höheren Rate von Therapieversagern verbunden ist.

Die PRESTO-Studie war nicht als randomisierte Vergleichsstudie verschiedener Behandlungsstrategien geplant, sondern sollte ein realistisches Abbild der derzeitigen diagnostischen und Behandlungsstrategien im niedergelassenen Bereich geben.

Prof. Dr. med. Hans-Dieter Allescher,
Zentrum für Innere Medizin
Auenstraße 6
D-82467 Garmisch-PatenkirchenTel: 08821-77 15 60

Zwei Drittel aller Menschen, die wegen Bauchschmerzen den Arzt aufsuchen, leiden an funktionellen Beschwerden, die je nach Lokalisation in Reizmagen und Reizkolon differenziert werden.

Bei der funktionellen Dyspepsie stehen rezidivierende oder länger als sechs Monate anhaltende Beschwerden, die von Arzt und Patient auf den Oberbauch projiziert werden, im Vordergrund. Eine organische Erkrankung sollte ausgeschlossen sein, bevor man die Diagnose einer funktionellen Dyspepsie stellt.

Wir wissen heute, dass 50 bis 60 Prozent aller Patienten mit funktioneller Dyspepsie auf Prokinetika ansprechen.

Da das wirksamste Prokinetikum, das Cisaprid, nicht länger zur Verfügung steht, hat man in den vergangenen Jahren nach Alternativen gesucht. Dabei hat sich die Phytotherapie angeboten, da schon seit Jahrzehnten bekannt ist, dass Bitterstoffe prokinetisch wirken.

Von der einfachen Tinctura amara bis zu Phytotherapeutika in Form von Kombinationspräparaten war ein langer Weg, der im Rahmen der evidence-based Medizin in den letzten Jahren zu zahlreichen placebo-kontrollierten Therapiestudien geführt hat.

Dabei haben sich zwei Medikamente in den Vordergrund stellen lassen, von denen gezeigt werden konnte, dass sie einer Placebomedikation überlegen sind und dass sie im direkten therapeutischen Vergleich Prokinetika wie Metoclopramid oder Cisaprid ebenbürtig sind.

Dies trifft sowohl für eine Kombination aus Pfefferminz- und Kümmelöl zu als auch für das Pflanzenkombination STW5 neun verschiedene Pflanzenextrakte über ein duales Wirkprinzip sowohl spasmolytisch als auch prokinetisch wirken. Hauptbestandteil dieser Kombination ist Iberis amara, die bittere Schleifenblume, bei der auch im Tierversuch eine eindeutige prokinetische Wirkung nachweisbar ist.

In der Regel wird die Phytotherapie über zwei bis vier Wochen praktiziert, wobei in kontrollierten Studien ein signifikant positiver Effekt meist erst nach vier Wochen nachweisbar war. Inwieweit dieser Effekt nach Absetzen der Therapie auch über einen längeren Zeitraum anhält, ist noch nicht eindeutig belegt.

Für den Einsatz eines Phytopharmakons ist vor allem die in allen Studien getroffene Beobachtung entscheidend, dass bei dieser Therapieform die Zahl der unerwünschten Wirkungen deutlich niedriger liegt als bei der Gabe chemisch definierter Substanzen.

Erfahrungstherapie – späte Rechtfertigung! Letztlich ist erst durch kontrollierte Studien nach EU-Standards in den vergangenen Jahren dokumentiert worden, was jahrelange gängige Praxis vermuten ließ, dass nämlich Phytopharmaka den Vergleich mit Prokinetika nicht zu scheuen brauchen.

Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch
Chefarzt der Medizinischen Klinik
Krankenhaus Nordwest
Steinbacher Hohl 2 – 26
D – 60488 Frankfurt

Zwischen 20 und 30 Prozent der Bevölkerung leiden unter chronischen oder wiederholt auftretenden Beschwerden im oberen Magen-Darm-Trakt. Etwa die Hälfte der Betroffenen begibt sich wegen der Beschwerden in ärztliche Behandlung. Die Ursachen der Beschwerden können sehr vielfältig sein: Sie reichen vom Magengeschwür, über Gallensteine, Pankreatitiden, chronisch entzündliche Darmerkrankungen bis hin zur diabetischen Neuropathie und zu Tumoren. 

Bei mehr als 50 Prozent dieser Patienten aber kann die Symptomatik mit den verfügbaren Untersuchungsverfahren (z.B. Endoskopie, Röntgen, Labordiagnostik etc.) auf keine definierte Ursache zurückgeführt werden. 

In manchen Fällen sind allerdings „Normabweichungen“ feststellbar, ohne dass diese die Beschwerden erklären, z.B. bei Magenschleimhautentzündung, die durch den Keim Helicobacter pylori verursachte werden. In aller Regel bleiben auch nach antibiotischer Behandlung des Keimes die Symptome erhalten.

Ist bei Patienten keine Ursache für die Oberbauchbeschwerden wie Schmerz, Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl nach dem Essen, Blähungen oder anderer Symptome feststellbar, wird im Umkehrschluss von einer funktionellen Störung (oder funktionelle Magendarmerkrankung) ausgegangen.

Ein Erklärungsansatz für das Fehlen von strukturellen bzw. organischen Ursachen bei Dyspepsie, ergibt sich aus der neueren Forschung. Dyspeptiker haben eine andere Reizwahrnehmung als Gesunde. 

Wirkt z. B. ein Dehnungsreiz auf den Magen ein, so empfindet der Reizmagenpatient diesen Reiz als Schmerz, während ein Gesunder die Dehnung nicht als schmerzhaft wahrnimmt. Der deutsche Begriff für die funktionelle Dyspepsie lautet Reizmagen. Dies ist die häufigste Form der Magen-Darm-Erkrankungen.

Wenn die Symptome mit Beschwerden bei der Defäkation oder mit Veränderungen der .Stuhlfrequenz (Diarrhöen, Verstopfung oder Wechsel von beiden) einhergehen, liegt oft zusätzlich ein Reizdarmsyndrom vor.

Die verschiedenen funktionellen Krankheitsbilder überlappen häufig, d.h. ein Patient weist gleichzeitig Symptome verschiedener Krankheitsbilder auf.

Während Reizmagen und Reizdarm die häufigsten Vertreter dieser Erkrankungen sind, gibt es eine Reihe weiterer funktioneller Erkrankungen, die ebenfalls mit Schmerzen einhergehen (Tab.1).

Reizmagen-Patienten können anhand der klinischen Symptomatik in unterschiedliche Gruppen eingeteilt werden. So scheinen die Symptome eher auf ein Ulcus, einen Säurereflux oder eine mangelnde Bewegungskoordination der Magenmuskulatur hinzuweisen, als auf eine funktionelle Störung. Diagnostisch aber lassen sich diese Ursachen nicht bestätigen. Es ist bislang nicht gesichert, ob eine solche Kategorisierung klinische Bedeutung besitzt.

Sicherung der Diagnose funktionelle Dyspepsie

Funktionelle Magendarmerkrankungen sind durch mehr oder weniger typische Symptome und, trotz umfangreicher Diagnostik, durch das Fehlen einer beschreibbaren Ursache definiert.

Es gilt vor Stellung der Diagnose „funktionellen Magendarmerkrankung“ andere, dieselben Symptome hervorrufende Erkrankungen auszuschließen.

Die wichtigste Untersuchungsmethode bei Reizmagenbeschwerden, ist die Endoskopie. Allerdings ist die Durchführung einer endoskopischen Untersuchung nicht zwingend. Vielmehr kann in Abhängigkeit vom klinischen Bild, dem Alter des Patienten, lokalen Gegebenheiten und auch dem Patientenwunsch direkt eine empirische Therapie begonnen werden.

Behandlung von Patienten funktionellen Darmerkrankungen

Allgemeinmaßnahmen
Für die Behandlung von Patienten mit vermuteter oder gesicherter funktioneller Dyspepsie wurden in den letzten Jahren verschiedene Behandlungsstrategien und Richtlinien veröffentlicht. Bei Patienten, die sich erstmals in ärztliche Behandlung begeben, erfolgt zunächst eine differentialdiagnostische Abklärung. Ist die Diagnose „funktionelle Dyspepsie“ gesichert oder zumindest sehr wahrscheinlich, kann direkt eine symptomorientierte Behandlung eingeleitet werden. (Tab.2)

Die diagnostische Abklärung (z.B. mittels Endoskopie) räumt zum einen das Restrisiko einer ernsten Erkrankung aus, beseitigt andererseits aber auch beim Patienten die Ängste hiervor.

Die Behandlung erfolgt in Stufen. Die erste Stufe sollte eine konsequente Aufklärung über das Krankheitsbild beinhalten. 

Diätetische Maßnahmen bzw. Veränderungen der Lebensführung sollten angesprochen werden. Allerdings darf die Bedeutung dieser Maßnahmen nicht überschätzt werden. Einflüsse, die Anhaltspunkte für eine Verschlimmerung der Symptomatik auslösen könnten, werden - soweit möglich - eliminiert. Im nächsten Schritt werden Medikamente eingesetzt, die gastrointestinale Funktionen beeinflussen.

Medikamentöse Therapie

In Ermangelung einer kausalen Therapie, zielt die Behandlung bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie allein auf die Besserung der Symptome. Dazu werden durch geeignete Pharmaka eine Reihe von gastrointestinalen Funktionen beeinflusst.

Prokinetika stimulieren die gastrointestinale Motilität und bewirken eine Beschleunigung der Magen-Darm-Passagezeit. Durch Prokinetika wird die Muskelspannung des oberen Magen-Schließmuskels gesteigert, was einem Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre (Reflux) entgegengewirkt. Interessant ist in diesem Zusammenhang, dass Domperidon die Reizwahrnehmung des Magen-Darm-Traktes anhebt.

Die Säuresekretionshemmung ist eine gesicherte therapeutische Maßnahme, wenn Schleimhautschädigungen im oberen Verdauungstrakt vorliegen. Die Magensäure kann aber auch Probleme verursachen, wenn keine Schädigungen vorliegen, z. B. wenn sie in die Speiseröhre aufsteigt. Hier bewirkt eine Säuresekretionshemmung (z.B. Ranitidin oder Omeprazol) eine rasche Besserung der Symptome.

Spasmolytika: Alternativ zu Substanzen wie Mebeverin oder N-Butylscopolamin, die bei Reizmagenbeschwerden mit akuten, krampfartigen Schmerzen eingesetzt werden, haben auch pflanzliche Wirkstoffe ihren Stellenwert bei der Behandlung der Dyspepsie. Für eine Kombination aus hochdosiertem Pfefferminzöl und Kümmelöl wurden in pharmakologischen Studien spasmolytische Eigenschaften nachgewiesen. Die Kombination erwies sich in klinischen Studien als überlegen gegenüber Placebo und als ebenso gut wirksam wie das Prokinetikum Cisaprid das bisher als chemisch-synthetischer Standard galt, das aufgrund kardialer Nebenwirkungen nicht mehr zur Verfügung steht.

Abführmittel: Verstopfung ist häufig, zählt aber nicht zu den klassischen Symptomen der funktionellen Dyspepsie. Sie tritt auf bei Patienten, die gleichzeitig an einem Reizdarmsyndrom leiden oder als Nebenwirkung einer Behandlung mit tricyclischen Antidepressiva. Die Verstopfung kann oft allein durch die Ballaststoffgabe, Diät oder Faserpräparationen wie z.B. Plantago afra) hinreichend gebessert werden. Reicht dies allein nicht aus, kann Laktulose zur Anwendung gelangen. Im Einzelfall kann es erforderlich werden, Abführmittel (z.B. Natriumpicosulfat oder Paraffin/Phenolphthalein) einzusetzen.

Auch trizyklische Antidepressiva (TCA) können für die Schmerztherapie des chronischen Leibschmerzes eingesetzt werden. TCA haben ihre Bedeutung aber lediglich als Reservetherapie, wenn Patienten auf die übrigen Behandlungsmaßnahmen nicht ansprechen. Die schmerzstillende Wirkung der TCA setzt bereits bei deutlich niedrigeren Dosierungen ein, als die antidepressive Wirkung. TCA sind bei Patienten mit funktionellen Magendarmerkrankungen meist in sehr niedrigen Dosierungen (meist 1/3 bis 1/4 der üblichen Dosierung) wirksam und die Wirkung setzt oft erst nach mehreren Wochen ein.

Kurzfristig eingesetzt sind Anxiolytika geeignet, Angst bei Patienten mit chronischem abdominalen Schmerz zu vermindern. Sie eignen sich wegen der z. T. ernsten Nebenwirkungen nicht zu längeren Therapie.

H. pylori-Eradikationstherapie: Die Beseitigung einer H. pylori-Infektion bewirkt beim Magen- oder Zwölffingerdarm-Geschwür eine Heilung. Die Effekte bei der funktionellen Dyspepsie sind aber marginal. In den meisten kontrollierten Studien sind keine signifikanten Unterschiede feststellbar.

Psychosomatische Interventionen

Der Patient mit Reizmagen ist durch bestimmte Persönlichkeitsmerkmale gekennzeichnet. Psychosomatische „Auffälligkeiten“ wie z.B. übermäßige Nervosität oder die Neigung, psychische Belastung vermehrt in körperliche Symptome umzuwandeln, konnten nachgewiesen werden. Allerdings wird vielfach spekuliert, dass diese „Auffälligkeiten“ die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen begünstigen und nicht unmittelbar mit der Entstehung der Symptome im Zusammenhang stehen.

Die Wirksamkeit einer psychotherapeutischen Intervention konnte bislang nicht eindeutig belegt wurde. In der klinischen Praxis wird aber häufig ein günstiger Effekt von z.B. Entspannungstraining beobachtet. Auch eine gezielte Störung der Fähigkeiten des Patienten sich mit seinen Beschwerden auseinander zu setzten hat positive Effekte.

Resümee:
Die funktionelle Dyspepsie stellt eine klinische Herausforderung dar. Sie ist extrem häufig und die bislang verfügbaren therapeutischen Maßnahmen vermögen allenfalls eine zeitlich begrenzte Linderung der Beschwerden zu erreichen. Eine Heilung ist mit keiner der heute bekannten Behandlungsmodalitäten möglich. Als Ursache der Beschwerden dürften Störungen der Verarbeitung von auf den Magen-Darm-Trakt einwirkenden Reizen bzw. der Regulation der gastrointestinalen Motilität eine zentrale Rolle spielen. Es kann erwartet werden, dass in den nächsten Jahren, die in der Pathogenese funktioneller Magendarmerkrankungen beteiligten Mechanismen weiter charakterisiert werden und letztlich eine kausale Behandlung verfügbar sein wird.

Weiterführende Literatur:

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Prof. Dr. med. Gerald Holtmann
Universitätsklinikum Essen
Abt. für Gastroenterologie und Hepatologie
Hufelandstraße 55
D-45122 Essen

Tabelle 1

Tabelle 2