Venenleiden gehörten immer schon zu den häufigen Frauenleiden. Frauen früherer Generationen, die wesentlich häufiger schwanger wurden, litten sehr oft unter ihren Krampfadern. Obwohl die Zahl der Schwangerschaften in den letzten Jahrzehnten stetig zurückging, sind Venenleiden immer noch vorwiegend ein Frauenproblem. Offenbar sind zusätzliche Risiken durch hormonelle Kontrazeption, Hormonersatztherapie sowie andere hormonelle Therapien (Tamoxifen und hormonelle Stimulationen) und einen anderen Lebensstil dazugekommen.

Symptome, Häufigkeit, Entwicklung, mögliche Ursachen und Risiken für Venenleiden der Frau sowie die Möglichkeiten der Prävention und Behandlung aus ganzheitlicher Sicht werden dargestellt.

Venenleiden führen zu folgenden Symptomen, die das Wohlbefinden und die Lebensqualität der betroffenen Patientinnen und Patienten einschränken:

• Spannungsgefühl

• Schweregefühl

• Müde Beine“

• Wadenkrämpfe

• restless legs“

• Juckreiz

• Knöchelödeme

• offene Beine 

Während oberflächliche Besenreiservenen nur ein kosmetisches Problem darstellen, sind tiefe Varizen ein Risikofaktor für Spätkomplikationen wie Phlebitis, Thrombosen, postthrombotisches Syndrom, offene Beine und Lungenembolien, die sowohl die Lebensqualität einschränken als auch im Fall der Lungenembolie mit einer erheblichen Mortalität verbunden sind.

Venenleiden sind im Alter, bei Frauen und in Industriestaaten häufig zu finden. 

Frauen sind von den genannten Venenleiden mit etwa 3.5 : 1.5 häufiger betroffen als Männer, sodass daraus auf die Bedeutung hormoneller Faktoren für die Entstehung von Venenleiden geschlossen werden kann, obwohl auch erbliche Faktoren und Folgen unseres Lebensstils die Wahrscheinlichkeit für das Entstehen und die Verschlechterung von Venenleiden erhöhen. Dies lässt sich auch aus Untersuchungen an Immigranten ableiten. 

Frauenspezifische Risikofaktoren sind Schwangerschaften und unterschiedliche hormonelle Therapien während Alter, Übergewicht, Diabetes, Bewegungsmangel und Nicotin beide Geschlechter gleichermaßen betreffen, aber doch im Gegensatz zu genetischen Faktoren modifizierbar sind. 

Die hormonellen Veränderungen des Bindegewebes (auch der Venenwände), der Blutgerinnung und Blutzusammensetzung während der Schwangerschaft haben den Sinn, die Geburt zu erleichtern, den mütterlichen Blutverlust durch Verdünnung und beschleunigte Blutstillung zu verringern und die Versorgung des Kindes mit Nährstoffen und Sauerstoff zu verbessern. Sie bilden sich nach Schwangerschaften weitgehend wieder zurück. 

Durch eine Steigerung der Gerinnungsfähigkeit des Blutes kann es besonders im Wochenbett zu Thrombosen und sogar Embolien kommen.

Weitere Risikosituationen für Thromboembolien in der Schwangerschaft sind

• Mehrlinge

• Bettruhe

• Bluthochdruck

• EPH-Gestose, (Prä-) Eklampsie

• Kaiserschnitt

• Thrombophilie

Hormonelle Verhütung:

Unter der Einnahme von hormonalen Kontrazeptiva kommt es vermehrt zu Thrombosen, begünstigend wirken Übergewicht und Gerinnungsstörungen (prescrire Int 1998).

Besonders bei Präparaten, die Gestagenen der so genannten dritten Generation enthalten (Gestoden, Desogestrel) wurden gehäuft Thrombosen beobachtet. Allerdings wurden diese Präparate wegen günstigerer Wirkungen auf das arterielle Gefäßsystem gerade Frauen aus Risikogruppen häufiger verordnet, sodass die Mitte der neunziger Jahre ausgesprochenen Warnungen wieder relativiert wurden.

Hormonelle Stimulationen:

Stimulationstherapien mit Clomifen und Gonadotropinen führen, besonders bei Entwicklung eines Überstimulationssyndroms zu einem erhöhten Thromboembolierisiko.

Hormonersatzherapie:

Die WHI-Studie zeigte unter Hormonersatztherapie ein erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien. (RR 2,1), dies gilt auch für Raloxifen (Evista) und Tibolon (Liviella).

Endokrine Therapie des Mammakarzinoms:

Auch die Gabe von Tamoxifen erhöht das Risiko von Thromboembolien, daher muss diese Standardtherapie bei hormonrezeptorpositivem Mammakarzinom auch Kontraindikationen berücksichtigen.

Beratung von Frauen zur Vorbeugung und Basistherapie von Venenleiden

Aus ganzheitlicher Sicht ist es wichtig, die beeinflussbaren Faktoren für Entstehung und Verschlimmerung von Venenleiden zu kennen und durch das eigene Verhalten zu ändern.

Möglichkeiten zur individuellen Vorbeugung zum Erhalt der Venengesundheit:

• Vermeiden von ungünstigen Sitzpositionen und von langem Stehen.

• Bewegungstraining

• erhöhte Alltagsaktivität und
  
• moderates Training in Sportarten ohne Belastung der Beine (Walking, Schwimmen, Radfahren, Aquajogging)
  

• Gefäßtraining

• Gewichtskontrolle

• Ballaststoffreiche Kost

• Nicotinverzicht

• Kompressionsstrümpfe, besonders in Risikosituationen oder bei stehenden Berufen

• Information zu Alternativen zur hormonellen Verhütung (NFP-Sprechstunde)

• Informationen zu Alternativen zu einer Hormonersatztherapie, zu Fertilitätsprotektion und zu naturheilkundlichen alternativen oder integrativen Therapiemöglichkeiten

Allgemeine Forderungen an Politik und Gesellschaft:

Jüngere Schwangere haben ein geringeres Risiko für Thromboembolien, daher sollten Schwangerschaften von Frauen im Alter der höchsten Fertilität von der Gesellschaft besonders unterstützt werden.

Reduzierung von Arbeitsplätzen mit überwiegend stehender Tätigkeit.

OÄ Dr. med. Cornelia von Hagens
Leiterin der Ambulanz für
Naturheilkunde und Integrative Medizin
Abt. Gynäkologische Endokrinologie und Fertilitätsstörungen
Universitätsfrauenklinik Heidelberg,
Vogtstraße 9
69115 Heidelberg
Tel: 06221-56-568321
E-Mail: cornelia.von.hagens@med.uni-heidelberg.de

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Unter dem Begriff der chronisch venösen Insuffizienz (CVI) werden Beschwerden als Folge eines gestörten venösen Abflusses zusammengefasst und nach Widmer in drei Schweregrad eingeteilt. Ursächlich bedeutsam ist das resultierende Ödem mit dem erhöhten Gewebedruck, so dass die Hautdurchblutung vermindert ist. Wird die Diagnose der CVI rechtzeitig gestellt und die Therapie frühzeitig begonnen, ist es möglich, das Fortschreiten des Leidens zu mindern oder sogar zu verhindern. Als Goldstandart gilt die Kompressionstherapie, die durch den Anstieg der venösen Strömungsgeschwindigkeit und des Gewebedruckes den Lymphtransport erhöht.  

In einer vergleichenden Untersuchung bei Patienten mit CVI zwischen Kompressionstherapie und Rosskastanie konnte das Phytopharmakon gleich gute Resultate in der Verminderung des Ödems erzielen und belegt den sinnvollen Einsatz pflanzlicher Arzneimittel bei der Behandlung der Venenleiden. Auch für den Roten Weinlaubextrakt (Folium vitis viniferae) konnte bereits in früheren klinischen Studien gezeigt werden, dass Beinödeme reduziert, die Neuentstehung von Ödemen verhindert und die Symptome einer CVI klinisch relevant verbessert werden. In diesen Studien wurde die Abnahme der Beinschwellung als primäre Zielgröße für die Beurteilung der Wirksamkeit verwendet. 

Ziel der aktuellen nach Good Clinical Practise durchgeführten doppelblinden Crossoverstudie war die Untersuchung der Wirkung des roten Weinlaubextraktes

AS 195 auf die kutane mikrovaskuläre Durchblutung, den transkutanen Sauerstoffpartialdruck (tcpO₂) und auf Beinödeme in einem klinischen Alltag.

Insgesamt 71 Patienten mit CVI nahmen ein Mal täglich entweder als Verum 360 mg Roten Weinlaubextrakt oder Placebo in einer ersten sechswöchigen Behandlungsperiode. Es folgte eine vierwöchige Placebo-Auswaschphase und eine weitere sechswöchige Behandlungsperiode mit der jeweils anderen Testsubstanz. Die kutane mikrovaskuläre Duchblutung wurde im Malleolusbereich (Fußknöchel) mittels eines neu entwickelten Laser-Doppler-Gerätes gemessen. Der Partialdruck des Sauerstoffs (tcpO₂) wurde mit einer Sauerstoffelektrode ermittelt. 

Nach sechs Wochen Behandlung mit 360 mg Roten Weinlaubextrakt oder Placebo

• zeigte sich bei den Patienten in der Verum-Gruppe ein Anstieg der mikrovaskulären Durchblutung (+241.8±18.7 AU (Arbitrary Units)) im Vergleich zu einer Abnahme
  (-41.0±18.7 AU) in der Placebogruppe (p<0,0001).
  
• Der tcpO_2-Wert betrug in der Verum Gruppe 1.35±0.97 versus 7.27 ± 0.97 mmHg in der Placebogruppe (p<0,0001).
  
• Nach drei Wochen Behandlung verringerten sich in der Verum-Gruppe der Knöchelumfang um -0,19±0,09 cm (versus Placebo: +0,21±0,09cm, p=0,0025) und der Wadenumfang um -0,24±0,04 cm (versus Placebo: 0,04±0,04 cm, p<0,0001) ebenfalls signifikant.
  

Diese Ergebnisse sind für die Patienten medizinisch relevant. Erstmals konnte in einer GCP-konformen klinischen Studie ein direkter Einfluss auf die Progredienz einer CVI gezeigt werden, den der Patienten subjektiv nicht wahrnimmt, aber direkt davon profitiert.

Diese Befunde deuten daher an, dass der Rote Weinlaubextrakt ein Fortschreiten der CVI über verschiedene Wirkungsmechanismen in der mikrovaskulären Durchblutung verhindern kann.

Dr. med. Ulrich Kalus
Institut für Transfusionsmedizin
Universitätsklinikum Charité Campus Charité Mitte
Schumannstraße 20/21
D -10117 Berlin
Tel: 030/450 52 51 26
Fax: 030/450 52 59 42
ulrich.kalus@charite.de

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Im Januar 2004 trat das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) in Kraft, mit dem zunächst alle rezeptfreien Arzneimittel aus der GKV-Erstattung ausgeschlossen wurden. Im März 2004 hat dann der Gemeinsame Bundesausschuss eine Ausnahmenliste verabschiedet, die Substanzen enthält, welche bei bestimmten, eng definierten Indikationen weiterhin zu GKV-Lasten verordnet werden dürfen. Die Liste ist nun seit dem 1. April 2004 in Kraft. Diese Maßnahmen haben von heute auf morgen die Situation der rationalen Phytopharmaka in Deutschland grundlegend verändert. Die Verordnung dieser Arzneimittel auf Kassenrezept bildet seit dem die absolute Ausnahme. 

Welche Konsequenzen wird diese Situation nach sich ziehen?

In diesem Spiel gibt es viele Verlierer und kaum Gewinner. Die größten Verlierer waren naturgemäß die Hersteller von rationalen Phytopharmaka. Ihre jahrelangen Bemühungen um Qualität und die erheblichen Investitionen, die sie in Forschung und Entwicklung getätigt haben, sind unbeachtet geblieben. Der Ausschluss aus der GKV-Verordnung geschah nämlich nach anderen als qualitativen Maßstäben. Und es ist nichts als Heuchelei, wenn man dann als Ausnahmeregelung gerade Medikamente, von denen man weiß, dass sie vor allem dort anderen Therapieansätzen überlegen sind, wo sie gegen leichtere Erkrankung oder frühere Stadien chronischer Leiden eingesetzt werden, nur noch im Einsatz gegen schwere Leiden für verordnungsfähig erklärt. 

Den Ärzten wurde mit dem GMG-Ausschluss rezeptfreier Arzneimittel ein wichtiges therapeutisches Instrumentarium aus der Hand genommen. Im Geldwert ausgedrückt spielten zwar die rezeptfreien Medikamente in den letzten Jahren bei den Arzneimittelausgaben der gesetzlichen Krankenkassen mit knapp 2,9 Milliarden Euro nur noch eine untergeordnete Rolle. Betrachtet man sie aber unter dem Aspekt der Verordnungshäufigkeit, stellt man fest, dass 2003 jede dritte Verordnung eine rezeptfreie Arznei betraf. Im Klartext bedeutet es, dass nach Inkrafttreten des GMG jede dritte Behandlung anders verlaufen muss als frühen. 

Was sind die neuen Optionen?

• Eine Möglichkeit stellt für Ärzte und Patienten der Wechsel zu einem rezeptpflichtigen Präparat dar. Die Nachteile einer solchen Vorgehensweise liegen allerdings auf der Hand: Die Behandlung wird deutlich teuerer und der Patient wird gleichzeitig in den meisten Fällen auch das Risiko von mehr unerwünschte Nebenwirkungen in Kauf nehmen müssen.
  
• Eine andere Möglichkeit bietet das grüne Rezept bzw. das Privatrezept. Das grüne Rezept hat den Vorteil, dass bereits laufende Behandlungen fortgesetzt werden können und die Therapie in jedem Fall unter ärztlicher Überwachung stattfindet. Der Schönheitsfehler dieser Lösung ist aber seine soziale Komponente. Auch wenn der Preis für Naturheilmittel meist nicht wesentlich über der heute gültigen Zuzahlung von 5 bis 10 Euro liegt, ist zu erwarten, dass sozial schwache Patienten von dieser Therapie abgekoppelt werden. 
  

Patienten sind auch, langfristig betrachtet, die großen Verlierer der GMG -Regelung. Die Phytotherapie ist gegen ihren Willen und gegen ihre Interessen aus der Kassenmedizin verbannt worden. Alle Umfragen zeigen übereinstimmend, dass diese Arzneimittel nicht nur eine hohe Priorität genießen, sondern dass ihr Ansehen bei den Bundesbürgern in den letzten Jahren kontinuierlich gewachsen ist. Dass es für diese Meinung einen guten Grund gab, war vor allem den forschenden Phytopharmaka-Herstellern zu verdanken.  

Wie erkennt man aber Qualität?

Gerade wenn die Eigenverantwortung des mündigen GKV-Mitglieds durch das GMG gestärkt wurde, ist Orientierungswissen nötiger denn je. Deshalb ist festzustellen, dass nur Qualität die Wirksamkeit und Unbedenklichkeit von Medikamenten sichert. 

• Bei Phytopharmaka fängt die Qualitätssicherung bereits beim Rohstoff an. Je nach Standort und Erntezeitpunkt kann die Konzentration der Inhaltsstoffe einzelner Heilpflanzen stark schwanken. Nur Unternehmen, die ihre Rohstoffe selbst herstellen oder bei der Auswahl der Drogen besonders sorgfältig vorgehen, können bei ihren Rohstoffen eine gleichbleibende Qualität garantieren. 
  
• Die nächste Qualitätshürde auf dem Weg zu einem rationalen Phytopharmakon bildet die Extraktion. Sowohl bei der Auswahl des Extraktionsstoffes als auch im Verlauf des Extraktionsverfahrens kommt es entscheidend auf das fachliche Knowhow und die innovative Kraft eines Unternehmens an. 
  
• Das weitere Herstellungsverfahren bestimmt die galenische Form des konkreten Präparates bzw. seine Dosierung. Beide sind für die Wirkung von entscheidender Bedeutung. 
  
• Inwieweit sich eine in Experimenten festgestellte Wirkung auch im klinischen Einsatz als Wirksamkeit realisieren lässt, muss erst wissenschaftlich geprüft werden. Wegen der vorher genannten Punkte sind aber wissenschaftliche Aussagen, die mit einem konkreten Extrakt bzw. Präparat gewonnen wurden, nicht automatisch auf andere Produkte aus der gleichen Ausgangsdroge übertragbar. Rationale Phytopharmaka verfügen deshalb stets über eigene wissenschaftliche Ergebnisse.
  Bei der fachlichen Beurteilung der Qualität und Wirksamkeit eines Phytopharmakons darf daher nicht die Ausgangspflanze, sondern stets ein konkreter Extrakt bzw. ein Präparat im Fokus stehen. 
  

Leider gestaltet sich im Alltag die Qualitätsbeurteilung einzelner Phytopräparate nicht so einfach, wie es die gerade aufgezählten Kriterien nahe legen würden. Der Grund dafür ist vor allem in der mangelnden Transparenz auszumachen, die in diesem Bereich immer noch herrscht. Für die Verbraucher ist ein therapeutischer Unterschied zwischen apothekenpflichtigen und freiverkäuflichen Präparaten aus der gleichen Ausgangsdroge – ich erinnere da beispielsweise an die Diskussion über Johanniskraut – genauso wenig nachvollziehbar, wie der Unterschied zwischen Arzneimitteln und Nahrungsergänzungsmitteln, wenn beide in den Apotheken angeboten werden. 

Das würde allerdings keine so entscheidende Rolle spielen, wenn es möglich wäre, den Verbraucher besser zu informieren. Beispielsweise in dem man im Beipackzettel weitergehende Aussagen zur Extraktqualität machen dürfte. Das bisher geltende Heilmittel-Werberecht erlaubt es nicht. Nicht einmal auf die Ergebnisse wissenschaftlicher Untersuchungen, die mit einem Extrakt durchgeführt wurden, darf man hinweisen. Dafür finden sich aber in Publikumsmedien gefühlsbetonte Anzeigen, die mit zum Teil irreführenden Kontexten für gute genauso wie für weniger gute Präparate werben. Wie sich angesichts dieser „Informationen“ der Verbraucher als Patient orientieren soll, steht in den Sternen. Der rechtliche Rahmen erschwert zur Zeit solide wissenschaftliche Informationen lesergerecht zu vermitteln. Dadurch stützt er eine Art „Aufklärung“ die zumindest eines offenbart, dass es ihr nicht darum geht, einen mündigen, ernst zu nehmenden Patienten bestmöglichst zu orientieren.

Trotzdem soll der Patient aber – so viel wie möglich – die GKV entlasten, in dem er seltener zum Arzt geht und seine Medikamente selber kauft.

Welche Wege führen aus der Sackgasse?

Auf der Suche nach zukunftsfähigen Lösungen ist es zunächst notwendig, sich von einigen überkommenen Vorstellungen zu trennen. 

• Die Situation der GKV wird mit der Zeit nicht besser, sondern schlechter. Der Ausgrenzungsprozess wird weitergehen. Naturmedizin – und damit auch die rationale Phytotherapie – wird deshalb im Rahmen des GKV-Angebots bedeutungslos. 
  
• Die Vorstellung, unser Gesundheitswesen kenne keine Zwei-Klassen- Medizin, ist spätestens durch die Auswirkungen des GMG als Lüge entlarvt worden. Nicht die weniger kranken Patienten haben im ersten Quartal 2004 die Arztpraxen gemieden, sondern die weniger begüterten. Für sie ist nämlich die Praxisgebühr im Verbund mit der derzeitigen Zuzahlung zu einer realen Hürde geworden. 
  
• Die Tatsache, dass die Preise für rezeptfreie Medikamente generell freigegeben wurden, bringt den Verbrauchern keine Vorteile. Denn die Apotheker werden sich, wollen sie ihren Service aufrecht erhalten, nicht zu unsinnigen Preiskämpfen verleiten lassen. Und dort, wo man mit Niedrigpreisen wirbt – also vor allem außerhalb der Apotheke wie z. B. in Supermärkten – kann man dem Verbraucher vergleichbare Qualität nicht bieten. Die Annahme also, Qualität ist durch Quantität zu ersetzen, mag für T-Shirts zutreffen, bei Arzneimitteln und Produkten mit einem Gesundheitsbezug ist sie nicht nur unsinnig, sondern auch gefährlich. Dort, wo die Gesundheit auf dem Spiel steht, gilt der Slogan „Geiz ist geil“ nicht, denn der Verbraucher ist wirklich nicht blöd.  
  

Was den Automobilverkäufern gelang, daran sollten Apotheker nicht scheitern – das Qualitätsbewusstsein der Kunden zu schärfen. Die ersten Ansätze zur Annahme dieser Aufgabe erleben wir bereits: Die Apothekerkammern haben eine neue Fortbildung zum Apotheker für Naturheilverfahren eingeführt.

Das KFN wird sich an dieser Qualitätsoffensive aktiv beteiligen und das Seine dazu beitragen, dass Qualität bei Phytopharmaka das zentrale Merkmal bleibt. Wir wollen zusammen mit Ärzten, Apothekern und Verbraucherverbänden die Patienten zu mündigen Verbrauchern entwickeln helfen. Wir wollen sie nämlich nicht nur irgendwie informieren, sondern ihnen eine qualitätsbezogene Orientierung ermöglichen. Wir sind überzeugt, dass dann das vorhandene Wissen den mündigen Selbstzahler resistent macht gegen billige Werbetricks. Dies wird kein einfacher und auch kein kurzer Weg, aber das Ziel lohnt. Und wir freuen uns über jede Unterstützung, die uns auf diesem Weg gewährt wird.

Prof. Dr.med.habil. Michael Habs,
Universität München,
Vorsitzender des KFN-Kuratorium,
Geschäftsführer der Dr. Willmar Schwabe Arzneimittel
Willmar-Schwabe-Straße 4;
D – 76227 Karlsruhe; Tel. 0721/ 40 05 497

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