Phytoöstrogene: Ersatz für den Hormonersatz?

Termin:	Mittwoch, den 24. Oktober 2002
Zeit:	11.00 - 13.00 Uhr
Ort:	PresseClub München Marienplatz 22 80331 München
11.00 Uhr	Dr. med. Erwin Häringer, München Was kennzeichnet Phytoöstrogene als Arzneimittel? Diskussion
11.30 Uhr	Dr. med. Gabi Pöschl, Röhrmoos Hormonersatztherapie: Sind Cimicifuga-Extrakte eine gute Alternative? Diskussion
12.00 Uhr	Dr. med. Klaus Linde, München Internationale Negativstudien zu Phytopharmaka: Politik oder mangelnde Sachkenntnis? Diskussion
12.15 Uhr	Manfred Kreisch, Karlsruhe Aktuelle repräsentative Umfrage: Die meisten Deutschen halten Phytopharmaka für unverzichtbar. Diskussion
12.30 Uhr	Schlussdiskussion
Moderation:	Dr. Marcela Ullmann
Veranstalter:	Komitee Forschung Naturmedizin e.V. (KFN)

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Erwin Häringer, München

Statement zum Thema

Was kennzeichnet Phytoöstrogene als Arzneimittel?

Phytoöstrogene erfahren in letzter Zeit, besonders im Zusammenhang mit der Diskussion um Nutzen und Risiko der Hormonersatztherapie, eine erhöhte Aufmerksamkeit der breiten Öffentlichkeit. Interesse an diesem Thema zeigt man aber auch von Seiten der pharmakologischen und klinischen Forschung, sowie aus der Praxis, vor allem von bisher gegenüber Phytopharmaka eher kritisch eingestellten Ärzten. 

Leider wird mit dem Begriff „Phytoöstrogene“ vielfach vorschnell und unkritisch umgegangen, wenn es darum geht, solche Substanzen als Alternative zur HRT hervorzuheben. Viele der Produkte, die so um öffentliche Aufmerksamkeit (und Umsätze) ringen, sind nämlich keine Arzneimittel sondern nur als Nahrungsergänzungsmittel erhältlich. Sie brauchen also – anders als Arzneimittel wie Phytopharmaka – die strengen Kriterien des Arzneimittelgesetzes (AMG) nicht zu erfüllen.

Auf die Idee, die in Soja enthaltenen Isoflavone Genistein und Daidzein wirken sich günstig auf klimakterische Beschwerden aus, kam man in Folge der Beobachtung, dass Japanerinnen, die sich stark sojareich ernähren, selten über klimakterische Beschwerden klagen. Versuche, diese Beobachtung mit Hilfe klinischer Studien zu untermauern, sind aber bisher erfolglos geblieben. Die publizierten klinischen Studien mit Soja-Isoflavonen konnten eine Wirkung dieser Substanzen auf die klimakterischen Beschwerden wie aufsteigende Hitzewallungen und anfallsartiges Herzjagen nicht beweisen. Ähnliches gilt auch für die Rotklee-Isoflavone. 

Statt dessen haben hohe Dosen von Genistein im Tierexperiment eine unerwünschte uterotrophe Wirkung auf das Endometriumgewebe ausgeübt. Eine knochenprotektive Wirkung dieser Substanzen ist dagegen tierexperimentell gesichert und klinisch wahrscheinlich: Die Entwicklung einer Osteoporose nach der Menopause scheint langsamer fortzuschreiten, wenn Frauen Isoflavone oder Östrogene nehmen. 

Insgesamt fehlen jedoch sämtliche den modernen Ansprüchen genügende klinische Wirksamkeitsbelege für die isoflavonhaltigen Nahrungsergänzungsmitteln.

Von phytoöstrogenhaltigen Arzneimitteln sollte nur dann gesprochen werden, wenn es sich um Arzneimittel im Sinne des AMG handelt, für die neben umfangreichen pharmakologischen Untersuchungen auch klinische Belege zur Wirksamkeit vorliegen. Derzeit sind nur Cimicifuga-Extrakte solche Präparate, deshalb eignen sich auch nur sie zur Anwendung bei Wechseljahresbeschwerden.

Bringen diese Präparate aber im Vergleich zu der Hormonersatztherapie (HRT) den Patientinnen wirkliche Vorteile? Diese Frage ist dann zu bejahen, wenn es durch die Gabe von Cimicifuga-Extrakten zu einer erwünschten Linderung von Beschwerden kommt, ohne dass die unerwünschten Wirkungen auf bestimmte Organe, wie sie von Östrogenen bekannt sind, ebenfalls auftreten. Was die Frauen also benötigen, sind auf Organebene selektiv wirkende Substanzen. Im chemischen Bereich werden diese Substanzen als SERMs – Selektive Estrogen Rezeptor Modulatoren – bezeichnet.

Ein idealer Phyto-SERM sollte einen positiven Einfluss auf die ZNS-vermittelten Effekte (klimakterische Beschwerden, psychische Reaktionen), auf das Vaginalepithel und auf den Knochenstoffwechsel haben, er sollte jedoch keine proliferierenden Wirkungen am Endometrium entfalten. Diese Form von Selektivität und Wirksamkeit konnte beispielsweise für den Cimicifuga-Extrakt BNO 1055 in einer aktuellen GCP-gerechten klinischen Studie im Vergleich zu Placebo und zu einer Östrogentherapie gezeigt werden.

Bezüglich der sogenannten „major climacteric complaints“, nämlich den Hitzewallungen (hot flushes), der depressiven Verstimmung, vaginaler Trockenheit sowie Muskel- und Gelenkschmerzen ergab sich in dieser Studie bereits nach 8 Wochen Therapie mit dem Cimicifuga-Extrakt (Dosierung entsprechend 40 mg Droge/Tag) ein signifikanter Rückgang der Beschwerden im Vergleich zu Placebo. 

• Die Tagebuchauswertung zeigte eine unter Cimicifuga-Behandlung signifikant verbesserte Schlafqualität. Sowohl die Häufigkeit der Aufwachepisoden pro Nacht als auch vorzeitiges Erwachen waren im Vergleich zu Placebo signifikant reduziert.
  
• Ein schwacher erwünschter östrogener Effekt auf die Vaginalschleimhaut wurde unter Cimicifuga ebenfalls beobachtet.
  
• Die osteoprotektiven Eigenschaften von konjugierten Östrogenen sind belegt. In der Studie wurde der Einfluss auf die knochenspezifische alkalische Phosphatase und auf die „cross-laps“ im Serum untersucht. Der Quotient aus diesen beiden Werten dient als Indikator für Knochenaufbauprozesse. Während unter Placebo dieser Quotient über 12 Wochen kontinuierlich abnahm, war er in den beiden Verumgruppen – konjugierte Östrogene und Cimicifuga-Extrakt – signifikant erhöht.
  
• Unter Cimicifuga-Medikation sind uterotrophe Effekte am Endometrium nicht bekannt. In dieser neuen Studie an postmenopausalen Patientinnen hat die Endometriumdicke unter konjugierten Östrogenen geringfügig – aber signifikant – zugenommen. Bei Frauen, die mit dem Cimicifuga-Extrakt behandelt wurden, kam es dagegen zu einer Endometriumdickenzunahme nicht.
  
  

Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass Cimicifuga am ehesten die Ansprüche an einen idealen Phyto-SERM erfüllt. Für die Wirksamkeit bei klimakterischen Beschwerden liegen Belege vor. Der Begriff „Phyto-SERM“ beschreibt die Wirkweise von Cimicifuga-Extrakten auch deshalb besser als das Schlagwort „Phytoöstrogen“, weil die Selektivität und die Modulation der rezeptorvermittelten Wirkung die entscheidenden Kriterien dieser Substanzen darstellen.

Dr. med. Erwin Häringer
niedergelassener Allgemeinmediziner
Pharmakotherapieberater der KV Bayern
Georgenschwaigstraße 4
D – 80807 München

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Gabriele Pöschl, Röhrmoos

Statement zum Thema

Hormonersatztherapie: Sind Cimicifuga-Extrakte eine gute Alternative?

Klimakterische Beschwerden stellen zwar kein lebensbedrohliches Leiden dar, sie sind aber wegen des hohen Leidensdrucks für die betroffenen Patientinnen durchaus behandlungsbedürftig. Die kürzlich in den USA abgebrochene WHI-Studie zeigte allerdings, dass die häufig empfohlene Hormonersatztherapie (HRT) keine Patentlösung für die Probleme bietet. Zumal immer mehr Frauen – nicht nur aus Sorge vor Nebenwirkungen – nach Alternativen fragen.

Je nachdem, in welcher Situation sich die Patientin jeweils befindet und welche Wunschvorstellungen sie hat, gibt es derzeit folgende Therapiemöglichkeiten:

• HRT eignet sich vor allem für Patientinnen, die auf Grund der psychovegetativen Beschwerden einen hohen Leidensdruck verspüren und deren individuelles Risiko im Hinblick auf Mamakarzinom und thrombovaskuläre Ereignisse nicht erhöht ist. Dabei sollte man jedoch auf eine strenge Indikationsstellung achten und die Therapiezeiträume so kurz wie möglich halten.
  
• Cimicifuga-Extrakte sind vor allem für Frauen geeignet, deren Beschwerden weniger stark ausgeprägt sind und die thrombovaskuläre Risiken haben.

Soja oder andere Nahrungsergänzungsmittel mögen im Rahmen einer gesunden Lebensführung sinnvoll sein, als Therapie sind sie jedoch nicht geeignet.

In der Wirkweise sind Cimicifuga-Extrakte als sogenannte Phyto-SERMs zu betrachten, also als östrogenartige Substanzen mit organselektiver Wirkung. Die selektive Wirksamkeit dieses Phytopharmakons konnte bereits früher mehrfach experimentell untermauert werden, kürzlich wurde sie auch an Patientinnen, im Rahmen einer doppel-blinden klinischen Pilotstudie geprüft. 

Dabei konnten folgende Ergebnisse ermittelt werden: positiver Einfluss auf neurovegetative und psychische Symptome, schwache östrogene Effekte auf die Vaginalschleimhaut, Hinweise auf osteoprotektive Wirkung, keine uterotrophe Wirkung, d.h. kein Hinweis auf Einfluss auf das Endometrium.

Die verschreibungsfähigen Cimicifuga-Präparate können mit gutem Erfolg vor allem in der Initialphase des Klimakteriums eingesetzt werden, wenn die ersten leichten Hitzewallungen auftreten. Bei Patientinnen, die wegen starker Beschwerden HRT nehmen, sollte spätestens nach zwei Jahren der Versuch unternommen werden, diese Therapie schrittweise auszuschleichen. In der Ausschleichphase, in der die Hormondosis schrittweise reduziert wird, können Cimicifuga-Extrakte den Übergang erleichtern. Für klimakterische Patientinnen, die prinzipiell keine Hormone nehmen wollen sind geprüfte Cimicifuga-Präparate die Therapie der ersten Wahl.

Allerdings dürfen in dieser Lebensphase auch die Vorsorgemaßnahmen nicht vernachlässigt werden. Gewichtsdisziplin und ausreichend Bewegung sind für Frauen gerade in diesen Jahren besonders wichtig. Hitzewallungen werden außerdem durch Kaffee-, Tee- oder Alkoholkonsum ausgelöst oder intensiviert, auch scharfe Gewürze verstärken die klimakterischen Beschwerden manchmal. Eine Einschränkung dieser Genussmittel kann daher präventiv wirken. Das Leben spürbar erleichtern können aber auch so einfache Maßnahmen wie leichtere Kleidung. 

Dr. med. Gabriele Pöschl
Fachärztin für Allgemeinmedizin
Naturheilverfahren
Lagerhausstraße 22
D – 85244 Röhrmoos

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Klaus Linde, München

Statement zum Thema:

Internationale Negativstudien zu Phytopharmaka: Politik oder mangelnde Sachkenntnis?

Studien, die in großen internationalen Medizinzeitschriften veröffentlicht werden, haben einen massiven Einfluss auf die Meinungsbildung. Das Journal of the American Medical Association (JAMA) hat kürzlich drei große randomisierte, klinische Studien zu Phytopharmaka publiziert. Zwei Studien untersuchten den Effekt von Johanniskrautextrakten (Hypericum) bei Patienten mit Depressionen (JAMA 2001;285:1978 und 2002;287:1807), die dritte Studie den Effekt eines Ginkgoextraktes auf die kognitiven Leistungsfähigkeit (2002;288:835). Das Gemeinsame an den drei Studien: Alle sind „negativ“, d.h. in keiner Studie war das Phytopharmakon einem Placebo überlegen. Dies ist insofern überraschend, als sowohl für Johanniskraut bei Depression wie auch bei Ginkgo zur Steigerung kognitiver Leistungen zahlreiche andere Studien vorliegen, die fast ausnahmslos „positive“ Ergebnisse zeigten.

Welche Gründe könnte es geben, dass in einer führenden internationalen Medizinzeitschrift so „geballt“ Negativergebnisse zu Phytopharmaka publiziert werden?

• Ein erster möglicher Grund ist schlicht und einfach Zufall. Wissenschaftliche Zeitschriften haben nur einen begrenzten Einfluss darauf, welche Manuskripte bei ihnen eingereicht werden. Es könnte also durchaus sein, dass zufällig die Negativstudien bei JAMA landeten.
  
• Ein zweiter potenzieller Grund könnte sein, dass besonders hochwertige, von einer so bedeutenden Zeitschrift angenommenen Studien eine traurige Wahrheit zeigen: Dass nämlich die positiven Ergebnisse anderer Studien auf schlampige Methodik zurückzuführen sind. In der Tat muss gesagt werden, dass die methodische Qualität der JAMA-Studien ausgezeichnet ist. Aber: Auch einige der positiven Studien haben exzellente Qualität; zwei davon sind in einer der führenden europäischen Zeitschriften publiziert (BMJ 1999;319:1534 und 2000;321:536). Außerdem sind auch die JAMA-Studien nicht völlig frei von Problemen.
• Dies führt zum dritten potenziellen Grund: Alle drei Studien sind von US-amerikanischen Forschergruppen durchgeführt, die keine Vorerfahrungen in der Phytopharmaka-Forschung haben. JAMA hat in der Vergangenheit kaum entsprechende Studien veröffentlicht; die Erfahrung mit der Begutachtung solcher Studien dürfte daher begrenzt sein. Es könnte argumentiert werden, dass die drei JAMA-Studien eben doch nicht von so guter Qualität seien, weil grundlegende, für die Phytotherapie wichtige Aspekte übersehen worden sind. 
  

• Beide Hypericumstudien wurden z.B. an einem Patientenklientel mit relativ ausgeprägter, vor allem aber häufig chronischer Depression untersucht. Weder in der Praxis noch in den meisten anderen Studien wurden Hypericumextrakte bei derartigen Patienten angewendet. 

• In der Ginkgostudie wurden gesunde ältere Personen mit normaler kognitiver Leitungsfähigkeit untersucht – auch das ist ungewöhnlich. Allerdings postuliert der Hersteller des geprüften Präparates auch für diese – kommerziell interessante – Anwendergruppe eine Wirksamkeit.

• Schließlich könnte ein vierter Grund eine Rolle spielen: Dass nämlich JAMA Phytopharmakastudien bevorzugt dann publiziert, wenn sie „negative“ Ergebnisse zeigen. Unbestreitbar ist es irritierend, dass JAMA in den letzten drei Jahren nur diese „negativen“ Studien veröffentlicht hat, obwohl im gleichen Zeitraum mehrere gute und positive an anderer Stelle publiziert wurden. Äußerst ungewöhnlich ist auch die Tatsache, dass die erste der beiden Hypericumstudien durch Gelder des Herstellers eines synthetischen Konkurrenzpräparates finanziert wurde. Unbestreitbar ist aber auch, dass die zweite Hypericumstudie – die erste vom National Center of Complementary and Alternative Medicine des NIH mit öffentlichen Geldern geförderte Großstudie überhaupt – von der Fachwelt mit großem Interesse erwartet wurde und eine hochrangige Veröffentlichung nicht überraschen kann.

Jeder einzelne der Gründe könnte die Ballung der Negativergebnisse in JAMA erklären. Wahrscheinlicher erscheint aber, dass eine Mischung aller dafür verantwortlich ist: Ein wenig Zufall, das häufig (auch bei synthetischen Medikamenten) beobachtete Phänomen, dass methodisch besonders rigorose Studien nur kleine Effekte zeigen, mangelnde Erfahrung mit Phytopharmakastudien bzw. in einem Fall auch der Wunsch nach einem negativen Ergebnis, sowie eine gute Portion Vorurteile bzw. vielleicht auch massive Interessen.

Ein Aspekt noch zum Schluss: Als Europäer, der mit einem gewissen Neid auf die Forschungsbudgets jenseits des Atlantiks sieht, kann man sich nicht ganz des Eindrucks erwehren, dass die amerikanischen Journals einer „heimischen“ Studie mehr Vertrauen schenken als den gesammelten Erfahrungen und Untersuchungen aus der alten Welt.

Dr. med. Klaus Linde
Zentrum für naturheilkundliche Forschung
II. Medizinische Klinik und Poliklinik
TU München

[Präsentationsunterlagen]

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Manfred Kreisch, Karlsruhe

Statement zum Thema:

Aktuelle repräsentative Umfrage: Die meisten Deutschen halten Phytopharmaka für unverzichtbar.

Die Ärzte verordnen mehr Arzneimittel denn je, die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für Medikamente sind auf ein Rekordhoch gestiegen – so die Schlagzeilen der letzten Tage. Schaut man allerdings genauer hin, ergibt sich ein viel differenzierteres Bild: Die einzelnen Arzneimittelgruppen entwickeln sich umsatzmäßig sehr unterschiedlich und im Hinblick auf die Gesamtmenge der verordneten Arzneimittel verordnen die Ärzte sogar weniger als früher.

Wieso müssen die Krankenkassen trotzdem mehr Geld für Medikamente aufwenden?

Die Ausgabensteigerung für Arzneimittel insgesamt betrug gegenüber dem Vorjahr 10 Prozent. Die rezeptpflichtigen Präparate haben um 12 Prozent zugelegt, die Verordnung der rezeptfreien (oft pflanzlichen) Arzneimittel stieg aber um lediglich 1 Prozent. Der Selbstkauf dieser Medikamente legte 3 Prozent zu. 

Damit steht fest, dass die Ausgabensteigerung der gesetzlichen Krankenkassen für Medikamente eindeutig auf das Konto der rezeptpflichtigen Arzneimitteln geht.

In der Bundesrepublik ist die Rezeptpflicht ein Instrument der Arzneimittelsicherheit. Risikoarme Arzneimittel sind rezeptfrei, risikoreiche rezeptpflichtig! Gestiegen ist also auch das Risiko.

Der Anteil pflanzlicher Arzneimittel an den Ausgaben der Kassen sinkt hingegen von Jahr zu Jahr. Haben sie 1998 noch 4,2 Prozent des Gesamtumsatzes ausgemacht, ging ihr Anteil 2001 auf nur noch 2,6 Prozent zurück. Diese Entwicklung steht in einem krassen Gegensatz zur Bedeutung, die unsere Bevölkerung Phytopharmaka beimisst. 

Es gibt eine hohe und immer noch steigende Akzeptanz der Bevölkerung diesen Medikamenten gegenüber. Wie eine EMNID-Umfrage zeigte, verwenden 77 Prozent pflanzliche Arzneimittel. 

Noch eindeutiger ist die Zustimmung zu dieser Therapie bezogen auf ihr Ergebnis: 89 Prozent der Verwender haben angegeben, mit diesen Produkten „zufrieden“ bzw. „sehr zufrieden“ zu sein. 

Unabhängig vom Anwendungsbereich werden Phytopharmaka heute schon in knapp 60 Prozent aller Fälle selbst gekauft! Diese Entwicklung – weg vom Kassenrezept, hin zum eigenen Geldbeutel – ist allerdings kein Selbstläufer. Die bereits beschriebenen guten Erfahrungen sind es vor allem, die dazu führen, dass Bürger bereit sind, sich diese Mittel auf eigenen Kosten zu kaufen. 18 Prozent der gefragten Verwender gaben an, ihr Präparat früher bereits auf Kassenrezept erhalten zu haben. Da nicht nur Apothekenkunden befragt wurden, kann man von einem noch höheren Anteil solcher „Wechsler“ ausgehen.

Auch wenn traditionell die Mund-zu-Mund Propaganda in der Selbstmedikation eine wesentliche Rolle spielt, kann die Bedeutung einer durch den Arzt oder den Apotheker ausgesprochenen Empfehlung kaum unterschätzt werden. Fragt man nur diejenigen, die ein pflanzliches Arzneimittel ohne Mund-zu-Mund Propaganda selbst gekauft haben, liegt der Apotheker als Empfehler mit 60 Prozent vorne, gefolgt vom Arzt mit 46 Prozent. Es gibt hier jedoch große Unterschiede von Indikation zu Indikation. Geht es beispielsweise um Schlaflosigkeit, „steuert“ vor allem der Apotheker den Kauf. Bei ernsteren Erkrankungen wie z.B. seelischen Verstimmungen entscheidet mit 70 Prozent der Arzt!

Zusammenfassend hat die repräsentative Umfrage erneut bestätigt, dass die bundesdeutsche Bevölkerung Phytopharmaka für einen unverzichtbaren Bestandteil ihrer medizinischen Versorgung hält! 

Eindeutig ist auch die Forderung nach Erstattung: 93 Prozent der Befragten wollen eine gleichwertige Behandlung pflanzlicher mit chemisch-synthetischen Arzneimittel als Kassenleistung! 31 Prozent sind sogar bereit dafür eine höhere Selbstbeteiligung zu tragen. 

Dadurch werden auch die Ergebnisse unserer Umfrage aus dem Jahr 2001 zum Thema Positivliste erneut bestätigt. 85 Prozent der Bundesbürger haben damals ihren Wunsch bekräftigt, pflanzliche Arzneimittel in der Positivliste zu sehen!

Übrigens: Im ersten Halbjahr 2002 gaben die gesetzlichen Krankenversicherungen rund 3,6 Milliarden € für ihre Verwaltungskosten aus. Das entspricht einer Steigerung gegenüber dem ersten Halbjahr 2001 von 5,1 Prozent, auf das Jahr gerechnet also ca. 7,2 Milliarden €. 

Nach unseren Einschätzung gaben die Kassen im selben Zeitraum weniger als 0,60 Milliarden € für pflanzliche Arzneimittel aus. In Zeiten enger werdender Budgets stellt sich daher die Frage, ob die Ausgaben für die Verwaltung noch im richtigen Verhältnis zu den Aufwendungen für die Patientenversorgung stehen. 

Manfred Kreisch
Dr. Willmar Schwabe GmbH
Karlsruhe
KFN-Vorstandsmitglied

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