Johanniskraut: Sanft oder gefährlich?

Gregor Laakmann

Statement zum Thema

Welche wissenschaftlichen Beweise gibt es für die antidepressive Wirksamkeit von Johanniskraut-Extrakten?

Depressive Störungen gehören mit einer Jahresprävalenz von 11,3 % zu den häufigsten Erkrankungen, wobei über 90 % der Patienten leicht bis mittel schwer erkrankt sind und lediglich 10 % an einer schweren depressiven Störung leiden (Judd, 1995). Obwohl die Johanniskraut-Extrakte seit Jahren zur Therapie depressiver Störungen eingesetzt werden, wurde im Rahmen der psychopharmakologischen Forschung schwerpunktmäßig die Wirkung von synthetischen Antidepressiva untersucht. In den letzten Jahren wurden auch große methodisch einwandfreie Doppelblind-Studie, Placebo- und Verumkontrolliert mit verschiedenen Johanniskrautöl-Extrakten durchgeführt. Diese Studien belegen, dass Johanniskraut-Extrakte bei leicht bis mittel schwer depressiven Patienten bei guter Verträglichkeit antidepressiv wirken.

Wirksamkeit-Nachweis-Studien von Hypericum perforatum Extrakten im Vergleich zu Placebo

Bereits 1996 publizierte Linde et al eine Meta-Analyse von verschiedenen Studien mit Johanniskraut-Extrakten im Vergleich zu Placebo bei depressiven Patienten, wobei diese Studien zwischen 1979 und 1994 durchgeführt wurden. Trotz teils erheblicher methodischer Schwächen kommt Linde zu dem Schluss, dass bei den primär leicht bis mittel schwer depressiven Patienten eine signifikante Überlegenheit der Hypericum perforatum Extrakte mit einer Response-Quote von 55 % im Vergleich zu Placebo (22 % Response-Quote) gesichert werden kann. In 7 weiteren Studien seit der Publikation von Linde (1996), die methodisch gut durchgeführt wurden, konnte von den eingesetzten Präparaten eine Responder-Quote von 61 % bei leicht bis mittel schwer depressiven Patienten ermittelt werden, wohingegen unter Placebo nur 35 % der Patienten therapeutisch gut ansprachen. Bei schwer depressiven Patienten ist die Wirksamkeit von Hypericum perforatum Extrakten bisher nicht ausreichend untersucht worden.

Wirksamkeits-Vergleichsstudien

In der Meta-Analyse von Linde wurden 3 Vergleichsstudien zwischen Johanniskraut-Extrakten und synthetischen Antidepressiva (Amitriptylin, Imipramin, Maprotilin) berücksichtigt, wobei auch hier in den Studien methodische Schwächen zu sehen sind. Trotzdem konnte gezeigt werden, dass bei leicht bis mittel schwer depressiven Patienten die Hypericum perforatum Extrakte mit einer Responder-Quote von 64 % mindestens gleich so gut wirksam waren wie die synthetischen Antidepressiva mit 58 %. In 5 weiteren Vergleichsstudien seit der Meta-Analyse von Linde, wurden Hypericum perforatum Extrakte im Vergleich zu Amitriptylin, Imipramin bzw. Fluoxetin untersucht. Die therapeutischen Ansprechraten sind mit 52 % für die synthetischen Antidepressiva und 53 % für die Hypericum perforatum Extrakte vergleichbar, wobei die Verträglichkeit bei den Johanniskraut-Extrakten deutlich günstiger ist.

Die Diskussion, welche Inhaltsstoffe der Hypericum perforatum Extrakte die antidepressive Wirksamkeit entfalten, ist derzeit noch offen. In einer eigenen Placebokontrollierten Studie ergaben sich Hinweise, dass ein Hyperforinreicher Extrakt eine therapeutisch bessere Wirksamkeit zeigt als ein Hyperforinarmer Extrakt, wobei die Hypericin-Konzentration in diesen beiden Extrakten gleich war. In der Arbeit von Lenoir, die leider nicht Placebo kontrolliert ist, berichten die Autoren, dass 3 verschiedene Hypericin-Konzentrationen keinen unterschiedlichen therapeutischen Effekt bewirken.

Obwohl die Datenlage bei schwer depressiven Patienten unzureichend ist, kann aufgrund der bisherigen Studien die antidepressive Wirksamkeit der untersuchten Johanniskraut-Präparate bei leicht bis mittel schwer depressiven Patienten als wissenschaftlich bewiesen angesehen werden.

Prof. Dr. med. Gregor Laakmann
Psychiatrische Klinik und Poliklinik
der Universität München
Nussbaumstrasse 7
D – 80336 München

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Walter E. Müller

Statement zum Thema

Welche Risiken sind mit der Johanniskrauttherapie verbunden?

Johanniskrautextraktpräparate gehören seit einigen Jahren in Deutschland zu den häufigst verordneten Antidepressiva. Wesentliche Argumente der Ärzte für diese Anwendung sind die belegte Wirksamkeit, die hohe Akzeptanz durch den Patienten und das geringe Nebenwirkungspotential. Johanniskrautextrakt hat sich in den letzten Jahren die Reputation eines weitgehend problemlosen Antidepressivums erworben, was diese Substanz sehr deutlich von allen denn alten Trizyklika, aber auch noch deutlich von modernen Antidepressiva z. B. aus der Klasse der SSRI abgesetzt.

Diese Reputation ist kürzlich in Frage gestellt worden, besonders als Folge einiger Meldungen über Arzneimittelinteraktionen. Dies soll zum Anlass genommen werden, die mit der Anwendung von Johanniskrautpräparaten als Antidepressiva verbundenen Risiken kritisch zu bewerten.

Die vorsichtige Akzeptanz, die Johanniskrautextraktpräparate heute nicht nur im Bereich der ambulanten Medizin gefunden haben, ist wesentlich auf die Tatsache zurückzuführen, dass für wenige Präparate in den letzten Jahren gute klinische Studien vorgelegt werden konnten, welche die Wirksamkeit am depressiven Patienten belegen. Zusammen mit neueren pharmakologischen Daten haben diese Studien zur bereits erwähnten, vorsichtig positiven Beurteilung auch durch Kollegen der Hochschulpsychiatrie beigetragen.

Leider ist hier in letzter Zeit eine Entwicklungstendenz zu sehen, dass diese sehr gut untersuchten und in ihrer Wirksamkeit belegten Präparate immer weniger verordnet werden, weil andere Präparate – hauptsächlich wegen Preisvorteile – vorgezogen werden. Für viele dieser Präparate liegen keinerlei Wirksamkeitsbelege vor, häufig wird hier ein anderer Extrakt eingesetzt, meistens auch neuartige Dosierungsschemata, die nie kritisch überprüft worden sind. Das Risiko, dass hier Patienten mit nicht-wirksamen Präparaten behandelt werden, ist nicht von der Hand zu weisen. Der Aspekt der fehlenden Übertragbarkeit der Bioverfügbarkeit von einem Präparat auf das andere muss ebenfalls kritisch angemerkt werden.

Die Reputation einer weitgehend nebenwirkungsfreien Anwendung von Johanniskrautextraktpräparate hat bei vielen zu einem großen Erstaunen geführt, dass ein pflanzliches Präparat auch in Einzelfall Arzneimittel-Interaktionen auslösen kann. Dies ist für den Laien kaum vorstellbar, für den Fachmann aber eher banal. Wir wissen z. B. schon seit vielen Jahren, dass Grapefruitsaft auch zu erheblichen Interaktionen auf der Ebene des Arzneimittelstoffwechsels führen kann, dass dies aber ohne weiteres akzeptiert wird und wir weit davon entfernt sind, auf jeder Flasche Grapefruitsaft einen Warnhinweis auf mögliche Arzneimittel-Interaktionen anzubringen. Dies soll jetzt die aktuelle Problematik bei Johanniskraut nicht verniedlichen, sondern nur wieder auf die sachliche Ebene zurückführen. Tatsächlich liegen hier einige ernst zu nehmende Interaktionsmöglichkeiten vor, auf der anderen Seite sollten diese Befunde aber nicht überinterpretiert werden. Sie müssen vor allen Dingen auch vor dem Hintergrund der breiten therapeutischen Erfahrung mit Johanniskrautextraktpräparaten gesehen werden.

• Vermieden werden sollte den heutigen Daten nach die gleichzeitige Einnahme von Johanniskrautextraktpräparaten
  

· mit bestimmten Medikamenten gegen AIDS,

· mit oraler Antikoagulantia vom Cumarintyp und

· mit dem Immunsuppressivum Cyclosporin

• Patientinnen, die die Pille nehmen, sollten auf das möglicherweise leicht erhöhte Risiko von Zwischenblutungen hingewiesen werden.
  
• Bei der Einnahme von Digoxin können die Plasmaspiegel leicht erhöht sein.
  

Andere, in der Zwischenzeit berichtete mögliche Interaktionen sind wahrscheinlich wissenschaftlich interessant, aber für die therapeutische Praxis eher nicht relevant.

Diese möglichen Probleme, die mit einer Johanniskrautextrakttherapie verbunden sein können, müssen auf der einen Seite ernst genommen werden, sie sollten aber nicht zu übertriebenen und sachlich nicht mehr gerechtfertigten Reaktionen führen. Auch vor dem Hintergrund der heute bekannten Probleme sind klinisch geprüfte Johanniskrautextraktpräparate heute nach wie vor gut verträgliche und für viele Patienten empfehlenswerte Medikamente.

Prof. Dr. Walter E. Müller
Pharmakologisches Institut
Biozentrum der Universität Frankfurt
Marie-Curie-Straße 9
D – 60439 Frankfurt

Fallberichte Wechselwirkungen von Johanniskrautextrakt

Patient	Ko-Medikation	beobachtete Reaktion
42-jährige Patientin mit	Theophyllin	Verringerung des Serum-Theophyllin
Patientin in den Mittzwanzigern	Ciclosporin	Verringerung des Serum-Ciclosporin
61-jährige Patientin	Ciclosporin	Verringerung des Serum-Ciclosporin
54-jährige Patientin	Ciclosporin	Verringerung des Serum-Ciclosporin
75-jährige Patientin	Warfarin	Verringerung des Serum-Warfarin
44-jährige Patientin	Ethinylestradiol 0,03 mg	Zwischenblutung
Patientin (Alter nicht bekannt)	Ethinylestradiol 0,02 mg + 0,15 mg Desostrel	Zwischenblutung
Patientin (Alter nicht bekannt)	Ethinylestradiol 0,03 mg + 0,15 mg Desostrel	Zwischenblutung

Quelle: The Lancet, 354 (1999), 2014-15, Schweizer Apothekerzeitung 16 (1999), 535-536

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Reinhard Saller

Statement zum Thema

Erfahrungen mit dem Einsatz von Johanniskraut bei depressiven Patienten?

Die verschiedenen modernen Zubereitungen aus Johanniskraut (vor allem Droge aber auch Frischpflanze) gehören zu den am häufigsten verordneten und eingenommenen antidepressiv wirkenden Arznei- und Heilmitteln im Bereich der deutschsprachigen Medizin. Ein großer Teil der Anwendungen erfolgt entsprechend der Diagnosekriterien einer leichten bzw. mäßiggradigen Depression nach ICD 10 bzw. DSM IV. Unter diesen Gesichtspunkten wurden bislang sowohl die placebokontrollierten Studien wie auch die Vergleichsstudien mit anderen älteren und neueren Antidepressiva durchgeführt.

Mindestens ebenso häufig jedoch werden Johanniskrautzubereitungen bei depressiven oder als depressiv gedeutete Episoden eingenommen, die zwar symptomatologisch aber z.T. nicht die zeitlichen Kriterien einer Depression im Sinne von ICD bzw. DMS erfüllen. Solche Verstimmungen und Stimmungsschwankungen sind in meiner Einschätzung ein quantitativ und qualitativ wichtiger Behandlungsanlass.

Wenngleich bislang die meisten therapeutischen Daten über die Anwendung bei Frauen vorliegen, so sind Johanniskrautpräparate offensichtlich auch bei Männern wirksam.

Johanniskrautzubereitungen besitzen traditionell eine breiter gefächerte Anwendung als depressive Störungen nur im modernen Sinn. Sie lässt sich unter dem Behandlungsanlass verschiedener somatischer Störungen zusammenfassen, die ebenfalls im ICD 10 bzw. DSM abhandelt sind. Dazu können z. B. Patientinnen und Patienten mit Formen dyspeptischer Störungen oder Symptomen eines Reizdarmsyndroms gehören. Auch bei ausgewählten Frauen in den Wechseljahren können Johanniskrautpräparate eine sinnvolle Behandlung sein. Ebenso können sie einen empirisch nachvollziehbaren Bestandteil einer Behandlung bei tumorkranken Menschen darstellen, bei denen z. B. Schwäche, Abgeschlagenheit und depressive Verstimmungen wichtige Behandlungsanlässe sind. Diese Form der Anwendung beruht derzeit im wesentlichen auf der individuellen Empirie von Ärzten.

Johanniskrautpräparate besitzen eine lange Tradition als Rekonvaleszenzmittel, wobei über lange Zeitperioden vor allem Tinkturen verwendet wurden, die eine sehr individuelle Dosierung zulassen. Allerdings ist begründet anzunehmen, dass sich hierzu auch moderne Fertigpräparate aus Johanniskraut eignen. In engem Zusammenhang mit einer solchen Anwendung steht auch die traditionelle Verwendung als "Tonikum" bzw. "Roborans", wobei hier in der Auswahl eines Tonikums konstitutionelle Gesichtpunkte eine wesentliche Rolle spielen, d.h. nicht nur die Symptome und Einschränkungen eines Patienten, sondern auch seine Reaktionsweise. Der zeitweilig – meines Erachtens zu Unrecht – verpönte Begriff des Tonikums findet derzeit über den Umweg angelsächsischer Medizinströmungen wieder zunehmend Beachtung in der modernen Medizin. Die Verwendung als Tonikum greift u.a. psychische und somatische Auswirkungen von depressiven Verstimmungen auf.

Die individuelle Dosierung von Johanniskrautpräparaten lässt sich im Laufe der Behandlung adaptieren. Nicht selten scheint es mir sinnvoll, zunächst mit einer höheren Dosierung zu beginnen und im weiteren Verlauf die Dosierung anzupassen.

Die Anwendung von Johanniskrautpräparaten erfolgt nicht nur wegen der dokumentierten therapeutischen Wirksamkeit. Ein wichtiger Grund ist auch die individuelle Vermeidung bestimmter unerwünschter Wirkungen und Nebenwirkungen bei einer antidepressiven Behandlung. Bisherige Untersuchungen weisen auf eine bessere Verträglichkeit von Johanniskrautpräparaten und ein weitgehendes Fehlen von bestimmten unerwünschten Wirkungen wie z. B. Mundtrockenheit, Orthostase, Gewichtszunahme oder sexuelle Störungen hin.

Johanniskrautpräparate müssen wie andere Phytotherapeutika auch bei der Anamnese erfragt und bei jeder Therapieplanung berücksichtigt werden. Darauf weisen u.a. die in der letzten Zeit bekannt gewordenen Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln hin. Dies betrifft sowohl ärztlich verordnete bzw. empfohlene Zubereitungen wie auch die Selbstmedikation.

Im Vergleich zu anderen antidepressiv wirksamen Substanzen sind Johanniskrautzubereitungen als klassische Phytotherapeutika komplexe Vielstoffgemische. Darin könnte ein bislang noch wenig erforschter Vorteil liegen. Vielstoffgemische könnten u.a. ein breiteres Wirkungsspektrum als Monosubstanzen besitzen. Somit könnte es sich ergeben, wenn weiterführende Forschungen vorliegen, dass solche Vielstoffgemische gerade auch dann gewählt werden, wenn mehrere Symptomkomplexe oder Krankheiten gleichzeitig behandelt werden sollten.

Prof. Dr. Reinhard Saller
Abteilung Naturheilkunde
Departement für Innere Medizin
Universitätsspital
Rämistrasse 100
CH – 8091 Zürich

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Michael A. Popp

Statement des KFN-Vorsitzenden

die Vertragsstaatenkonferenz zum Artenschutz (CITES) in Nairobi warnte unlängst mit folgender Pressemeldung vor dem Ausverkauf in der Apotheke Natur:

„Nairobi / Frankfurt am Main (OTS) - Seit gestern verhandeln rund 150 Staaten in Nairobi auf der 11. Vertragsstaatenkonferenz des Washingtoner Artenschutzübereinkommens CITES (Convention on International Trade in Endangered Species of Wild Fauna and Flora) über neue Regelungen zum Handel mit bedrohten Tieren und Pflanzen“ [Newsaktuell vom 11.04.2000].

Dies möchten wir zum Anlaß nehmen und darauf hinweisen, daß forschende Phytopharmaka-Hersteller dank ihrer intensiven Forschung nicht nur im Hinblick auf die Wirksamkeit und - was das Thema der heutigen Pressekonferenz war – Unbedenklichkeit Deutschland zur Apotheke der Welt bei pflanzlichen Arzneimitteln gemacht haben. Wir sind uns auch unserer Verantwortung gegenüber der Natur bewusst!

So umfasst unsere Forschung auch die Entwicklung von neuen homogenen Sorten hochqualitativer Arzneipflanzen, die wir im kontrollierten Anbau kultivieren. Damit schaffen wir nicht nur die Voraussetzungen für hochwertige, homogene Präparatequalität sondern schonen auch die natürlichen Ressourcen. Durch den heimischen Arzneipflanzenanbau schaffen wir Alternativen für unsere Vertragsanbauer und bringen zum Teil Pflanzen, die durch die extensive Landwirtschaft kaum noch wild vorkommen, in unsere Flora zurück. Einen zusätzlichen Beitrag in Richtung Umweltschutz leisten wir, da sich diese Pflanzen seit Jahrtausenden im ökologischen Kreislauf befinden.

Hingegen ist es noch gar nicht vorhersehbar, welche ökologischen Probleme und möglichen Resistenzen oder Infertilitäten durch immer mehr ubiquitär vorkommende chemisch-synthetische Arzneimittel – ich nenne als Beispiel hier die Hormone – entstehen, die zum Teil metabolisiert oder auch unverändert nach Einnahme durch den menschlichen Organismus wieder ausgeschieden werden und sich dann überall in unserem Umfeld befinden.

Meine Damen, meine Herren, wir investieren bis zu 500.000,-- DM pro Arzneipflanze, um ausgehend von Wildsammlungen eigene Sorten zu entwickeln und diese in Kultur zu nehmen. Von diesen Investitionen profitiert nicht nur die Umwelt sondern auch der Verbraucher, der Patient, der über Jahre hinweg eine gleiche Präparatequalität erhält, die klinisch, pharmakologisch und toxikologisch geprüft ist.

Dies ist zugleich unser aktiver Beitrag für die Landwirtschaft und auch für den Standort Deutschland, denn diese hochqualitativen pflanzlichen Arzneimittel entwickeln sich auf vielen Märkten der Welt, wie Südamerika, Südostasien, Osteuropa usw. hervorragend, so daß sie in zunehmendem Maße exportiert werden. Eine Synopse von Ökologie und Ökonomie.

Prof. Dr. Michael A. Popp, Neumarkt