Phytotherapie im 21. Jahrhundert: Die Wissenschaft setzt neue Maßstäbe

Gerd Glaeske, Bremen

Statement zum Thema

„Rationale Phytopharmaka: Anspruch oder Wirklichkeit“

Doch immer muss ein Mangel an wissenschaftlicher Evidenz für viele pflanzliche Arzneimittel beklagt werden: Klinisch aussagefähige Studien fehlen häufig, der Verweis auf die traditionelle Anwendung bleibt bei vielen Präparaten der einzige, mit dem eine vermeintliche Wirksamkeit belegt wird. Dabei weisen Experten wie V. Schulz oder R. Hänsel schon lange darauf hin, dass trotz abweichender Verankerung im Deutschen Arzneimittelgesetz von 1976 die Behandlung mit pflanzlichen Arzneimitteln keine ‘besondere Therapierichtung’ ist, „sondern eine naturwissenschaftliche prüf- und begründbare Behandlungsmethode, in der die moderne Pharmakotherapie ihre Wurzeln hat. Wie für jedes andere Arzneimittel gilt auch für Phytopharmaka, dass der Kenntnisstand über Wirksamkeit und Unbedenklichkeit um so besser sein sollte, je häufiger das Mittel angewendet wird“

Mit diesen Hinweisen treffen die Autoren die Anforderungen an eine Arzneimitteltherapie, wie sie für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), dem größten Markt für pflanzliche Arzneimittel, sowohl im 5. Sozialgesetzbuch (SGB V) als auch in den Arzneimittel-Richtlinien (AMR) beschrieben sind. Im SGB V heißt es z.B. im § 2: "Die Krankenkassen stellen den Versicherten Leistungen - und hierzu gehört auch die Arzneimitteltherapie – unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.“

Ein Überblick über die in der vertragsärztlichen Versorgung meist verordneten pflanzlichen Arzneimittel, auf die etwa 5 Prozent der Gesamtmenge und des Umsatzes entfallen (1,55 Mrd. DM, 1998) macht deutlich, dass bei vielen dieser Präparate Probleme bestehen, sie in Übereinstimmung mit diesen Anforderungen zu bringen. Zwar liegen für eine Reihe der Extrakte in den Monopräparaten in der Zwischenzeit positive Monographien oder auch klinische Untersuchungen vor. Die Akzeptanz dieser Untersuchungen ist aber nach wie vor nicht einheitlich.

Beispielsweise Johanniskrautextrakt: So wird im Arzneiverordnungs-Report mit Recht darauf hingewiesen, dass für Johanniskraut bei der Behandlung von leichten depressiven Verstimmungen in teilweise kontrollierten Studien positive Effekte beobachtet wurden. Allerdings könnten solche Befunde für einzelne Präparate angesichts der unterschiedlichen Dosierungen und der Schwierigkeiten, diese Präparate zu standardisieren, nicht generalisiert werden. Die Differenzierung der Produkte ist aber schwierig und verlangt Expertenwissen - es fehlt Transparenz des Marktes, an verbindlichen und von allen Herstellern beachteten Deklarationsanforderungen und an dem auch für Fachleute und Verbraucher erkennbaren Zulassungsstatus der Mittel.

So waren im Mai 1999 ca. 4.020 Phytopharmaka verkehrsfähig, davon sind bislang nach dem geltenden Arzneimittelgesetz ca. 1070 zugelassen (730) bzw. nachzugelassen (340). 2.950 Mittel warten im Rahmen der Zulassung auf eine Entscheidung. Viele dieser Mittel werden aber nach wie vor beworben und verordnet - ob damit immer der allgemein anerkannte Kenntnisstand umgesetzt werden kann, bleibt fraglich.

Der Markt der gesetzlichen Krankenversicherung ist der größte und damit wichtigste Absatzmarkt für pflanzliche Arzneimittel, die Transparenz der angebotenen Phytopharmaka nach den Kriterien von Wirksamkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit ist aber Vorausset­zung dafür, dass auch Vertragsärztinnen und -ärzte solche Mittel ohne Bedrohung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen einsetzen können. Solange noch Johanniskrautextrakthaltige Mittel auf dem Markt sind, deren Tagesdosierung 23 Dragees betragen müsste, damit die nach den wissenschaftlichen Veröffentlichungen notwendige Dosierung von 900 mg erreicht wird oder solange die erforderliche Deklaration von den jeweilige Herstellern nicht angegeben ist, wird die Kritik an der Phytotherapie nicht verstummen.

Vor allem in den großen Indikationssegmenten müssen nach den seit kurzem verfügbaren Transparenz- und Qualitätskriterien [Th. Dingermann(Hrsg.) Karger Verlag, Freiburg] Bewertungen durchgeführt werden, damit das „Handwerkszeug“ für eine Arzneimitteltherapie den heute gängigen Anforderungen entspricht.

Zu diesen Indikationsgebieten gehören in der GKV (nach Verordnungen und Ausgaben):

• Antitussiva und Expektorantien
  15,3 Mio. Verordnungen - 204,8 Mio. DM
  
• Psychopharmaka
  5,1 Mio. Verordnungen - 188,4 Mio. DM
  
• Antidementiva
  5,0 Mio. Verordnungen - 298,0 Mio. DM
  
• Urologika
  4,1 Mio. Verordnungen - 199,3 Mio. DM
  

Dass die Akzeptanz von pflanzlichen Mitteln bei Vertragsärztinnen und -ärzten je nach Region stark differiert, zeigen auch Analysen der Verordnungen bei der BARMER-Ersatzkasse. Danach liegen die Ausgaben im Jahre 1999 pro Versichertem zwischen 11,32 DM in der KV Süd-Baden und 4,30 DM in der KV Hessen. Diese Unterschiede spiegeln deutlicher als alles andere die noch immer bestehende Diskrepanz zwischen dem Anspruch der Phytotherapie und der Wirklichkeit: Viele Ärztinnen und Ärzte sind offensichtlich nicht besonders überzeugt von dem Nutzen der pflanzlichen Mittel - möglicherweise auch ein Ergebnis der Anwendung der falschen, weil nicht qualitätsgesicherten, aber immer noch angebotenen Arzneimittel, mit denen ein therapeutischer Nutzen kaum erreicht werden kann.

22 Jahre sind nun seit dem Inkrafttreten des AMG mit seinen Anforderungen der Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und pharmazeutische Qualität vergangen, im Markt der pflanzlichen Mittel haben nur wenige Hersteller bislang die Herausforderung verstanden, ihre Zukunftssicherung über den Nachweis der therapeutischen Wirksamkeit und Qualität ihrer Produkte in Angriff zu nehmen. Die Stimmen aus Forschung und Lehre, die den Herstellern anachronistisch anmutender pflanzlicher Arzneimittel öffentlich die Leviten lesen, sind nach wie vor nur selten.

Die Seriosität der Phytotherapie steht auf dem Spiel, sie wird sich ohne Trennung von bestenfalls Historischem und schlechtestenfalls auch noch Risikoreichem nicht mehr aufbauen lassen. Wir brauchen mehr Studien und Veröffentlichungen, wie sie z.B. Ginkgohaltigen Mitteln oder zu Venenmitteln im Lancet erschienen sind (Kleijnen J., Knipschild P. (1992); Diehm C., Trampisch HJ, Lange S., Schmidt C. (1996). Dass auch solche Untersuchungen nicht allgemein überzeugen können, kann nicht erstaunen - schließlich werden in diesen Untersuchungen Indikationsbereiche dargestellt, deren medizinische Relevanz nicht unumstritten ist. Dennoch zeigen die Studien, dass solche Untersuchungen möglich sind und ihre Durchführung notwendig, wenn die Phytotherapie nicht verblühen soll.

Prof. Dr. Gerd Glaeske,
Zentrum für Sozialpolitik
Universität Bremen
Parkallee 39
D-28209 Bremen

Forschungseinheit „Gesundheitspolitik und Evaluation medizinischer Versorgung“, Schwerpunkt Arzneimittelversorgungsforschung.

Projektleiter für die BARMER-Ersatzkasse in der Expertenkommission der BARMER und des BPI zur Vorbereitung eines Modellvorhabens zur Förderung der Rationalität in der Verordnung pflanzlicher, homöopathischer und anthroposophischer Arzneimittel.

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Volker Fintelmann, Hamburg

Statement zum Thema

„Moderne Medizin braucht moderne Phytopharmaka“PRIVATE

Moderne Medizin braucht Phytopharmaka, ja sie sind für eine moderne Arzneimitteltherapie geradezu unverzichtbar. Das mag bestimmten Vertretern einer engen naturwissenschaftlich definierten Medizin als Anachronismus erscheinen, die Entwicklung der Phytotherapie in den letzten Jahrzehnten hat aber bewiesen, dass diese These mehr als diskutabel ist.

Beispielhaft dafür steht auch die 9. Auflage von R.F. Weiss und V. Fintelmann "Lehrbuch der Phytotherapie", die den ärztlich-klinischen Wissensstand der modernen Phytotherapie dokumentiert. An Beispielen soll demonstriert werden, welche zukunftsweisende Aktualität die einleitende These besitzt.

Phytopharmaka sind besser verträglich als Synthetika

Gegenüber den von der Pharmakologie der letzten Jahrzehnte ganz in den Vordergrund gerückten chemisch-synthetischen Arzneimitteln (im weiteren kurz Synthetika genannt) zeigen allopathisch definierte Arzneimittel aus Pflanzen oder Pflanzenteilen (Phytopharmaka) etliche Besonderheiten, die sie zu einer wichtigen Ergänzung der Therapie mit Synthetika machen.

Phytopharmaka wirken im wesentlichen mit körpereigenen Regulations- und Steuerungs­vorgängen und weit weniger selektiv gegen diese, wie es die typischen und besonders erfolgreichen Synthetika tun. Das macht verständlich, warum Phytopharmaka eine im Vergleich zu Synthetika deutlich bessere Verträglichkeit zugeschrieben wird, die sie vor allem zur Langzeit- oder Daueranwendung – oder auch für die Prävention – besonders geeignet macht.

Hinzu kommt, dass aus der jahrtausendelangen gemeinsamen Evolution von Natur (Pflanze) und Mensch dieser mit seinem Stoffwechsel wesentlich besser an Phytopharmaka als an Synthetika adaptiert ist. Werden bei letzteren im sogenannten Fremdstoffmetabolismus häufig Radikale produziert – die dann Ursache der unerwünschten Wirkungen sein können – muss hiermit bei Phytopharmaka nur ausnahmsweise gerechnet werden und häufig enthalten diese in ihrer komplexen Stoffzusammensetzung z.B. durch Flavonoide auch bereits Radikalfänger.

Nur darf die insgesamt bessere Verträglichkeit von Phytopharmaka nicht dahingehend missverstanden werden, dass man mit ihnen nie schaden könne, dass sie eine "sanfte Medizin" begründen.

Pflanzen bergen ein erhebliches allergisches Potential in sich, auf welches der einzelne Mensch ganz individuell anspricht. Auch sind die stärksten bekannten Gifte nicht selten pflanzlichen Ursprungs, man denke an die Tollkirsche oder das Bilsenkraut. Auch für pflanzliche Arzneimittel gilt die Notwendigkeit, Gegenanzeigen, unerwünschte Wirkungsmöglichkeiten und Wechselwirkungen mit anderen Pharmaka zu beschreiben. Dass hier noch mancher Forschungsbedarf existiert, sollte nicht den Phytopharmaka angelastet werden.

Durch Phytopharmaka verbessert sich das Befinden

Eine weitere Besonderheit dieser Arzneimittel besteht darin, dass sie ihre Wirksamkeit primär in dem subjektiven Symptomenbereich der Befindlichkeit und auch der Gestimmtheit des Menschen entfalten. Das hat ihnen von Gegnern die höchst unzutreffende Charakterisierung eingetragen, sie würden nur bei Befindlichkeitsstörungen wirken. Bei ausreichend langer Beobachtungszeit einer Therapie mit Phytopharmaka, in Tagen gemessen bei akuten Erkrankungen, in Wochen oder Monaten gemessen bei chronischen Erkrankungen, wird man bei längst deutlich gebessertem Befinden auch eine dann nachhaltige Wirkung auf Befunde registrieren können.

Bedenkt man die primäre Wirkung durch Interaktion mit körpereigenen Regulations- und Steuerungsvorgängen, so kann die therapeutische Wirksamkeit gar nicht anders eintreten als primär in der Befindensbesserung und sekundär in der Befundänderung. Beide Bereiche gehören aber zum ganzen Menschen. Deshalb ist eine Medizin inhuman, d.h. sie wird dem Menschen nicht gerecht, die eine Therapieforschung ausschließlich mit Hilfe objektivierbarer Befunde betreiben will.

Viele sogenannte funktionelle Krankheiten, die bereits eine erhebliche subjektive Symptomatik verursachen, für die wir aber noch keine objektivierbaren Befunde nachweisen können, werden immer mehr als latente Vorstadien späterer Manifestationen organischer Krankheiten erkannt werden müssen. Man denke an das heute gut nachweisbare Latenzstadium einer Hyperthyreose oder eines Diabetes mellitus. Phytopharmaka eignen sich ausgezeichnet, bereits in diesen Latenzstadien eine effektive Behandlung zu beginnen und nicht abzuwarten, "bis das Kind in den Brunnen gefallen ist", d.h. die Krankheit manifest wurde. Auch ist sie dann oft nicht mehr kurativ zu behandeln.

Die Wirksamkeit von Phytopharmaka ist wissenschaftlich nachweisbar

Gerne wird von den Gegnern einer Integration der Phytopharmaka in die moderne Arz­neimittetherapie behauptet, ihre therapeutische Wirksamkeit ließe sich nicht nach moder­nen Kriterien untersuchen und nachweisen (evicence based medicine). Viele Beispiele könnten genannt werden, dass solche Aussagen falsch sind. Hingewiesen sei lediglich auf die Beispiele von Weißdorn (Crataegus), Artischocke (Cynara scolymus) und Johanniskraut (Hypericum perforatum), für die sämtlich zahlreiche Studienergebnisse mit moder­nem Design existieren.

Die genannten Beispiele zur Begründung der einleitenden Aussage der Unverzichtbarkeit von Phytopharmaka im Konzept einer modernen Arzneimitteltherapie sind nun keineswegs vollständig, aber doch repräsentativ für die Besonderheiten dieser Arzneimittel und einer vorurteilsfreien Beurteilung zugänglich.

Der Arzt, der auf diese Arzneimittel in seinen therapeutischen Konzepten verzichtet, wird seinen Patienten langfristig gesehen keinen guten Dienst erweisen.

Prof. Dr. med. Volker Fintelmann
Carl Gustav Carus Akademie
Rissener Landstraße 193
D - 22559 Hamburg

Besonderheiten der Phytotherapie

• Therapeutische Wirksamkeit:
  Interaktion mit körpereigenen Regulations- und Steuerungssystemen, „mit“ und nicht „gegen“ den Organismus
  
• Sehr gute Verträglichkeit:
  Lange entwicklungsgeschichtliche Adaption der körpereigenen Biotransformation („Entgiftung“), Radikalfängereigenschaften, geeignet zur Langzeit- und Daueranwendung
  
• Primärer Wirkort „Befindlichkeit“
  Besondere Eignung zur Prävention
  

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Theo Dingermann, Frankfurt

Statement zum Thema

„Welche Fortschritte gibt es bei der Beurteilung von Phytopharmaka? Wie sehen die neuesten Standards aus?“

Die Beurteilung von Phytopharmaka wird durch mehrere Probleme erschwert:

• Phytopharmaka werden in unserer Gesellschaft fast immer auf der Basis der Droge und nicht auf der Basis des Extraktes - und damit auf der Basis des eigentlichen Wirkstoffs - beurteilt. Dies ist völlig inakzeptabel, denn je nach Herstellungsverfahren erhält man zum Teil völlig unterschiedliche Wirkstoffe.
  
  
• Wegen der vielen unterschiedlichen Extrakte, die für die unterschiedlichen Arzneidrogen als Phytopharmaka vorliegen, ist es selbst Fachleuten in der Regel nicht möglich, die Unterschiede der verschiedenen Präparate überhaupt zu erkennen, geschweige denn zu beurteilen.
  
  
• Eine fundierte Beurteilung kann nur von der Zulassungsbehörde dem BfArM vorgenommen werden, da nur dieser Behörde die erforderliche Information in Form der Zulassungsdossiers vorliegt und da nur diese Behörde die gesellschaftliche Autorität besitzt, diese Beurteilung nach anerkannten Kriterien vorzunehmen. Die Bewertung erfolgt in Form einer Zulassung als Phytopharmakon oder in Form des Versagens der Zulassung. Im letzteren Fall wird auch die Marktfähigkeit versagt.
  

Leider ist der Phytopharmaka-Markt bisher nur sehr unvollständig durch die Zulassungsbehörde beurteilt. Dies wurde kürzlich auch von der EU-Kommission mit Nachdruck gerügt. Will man daher eine Beurteilung des Phytopharmaka-Marktes in dieser unbefriedigenden Situation vornehmen, muß man leider Abstriche bei den berechtigte Ansprüchen machen.

Vor diesem Hintergrund hat eine Expertenkommission im Auftrag der BARMER-Ersatzkasse und des Bundesverbands der Pharmazeutischen Industrie (BPI) einen Kriterienkatalog erarbeitet, der es wenigstens gestattet, Phytopharmaka miteinander zu vergleichen und Gemeinsamkeiten bzw. Unterschiede erkennen zu helfen.

Die Expertenkommission hat gefordert, nur solche Phytopharmaka für ein Modellvorhaben nach §§ 63 bis 65 SGB V zu empfehlen, die bestimmte Mindestanforderungen an Transparenz aufweisen. 

Diese Mindestanforderungen wurden nicht willkürlich festgelegt. Sie beinhalten die Transparenzkriterien, die an alle Phytopharmaka gestellt werden, die eine Zulassung erhalten wollen.

Nachdrücklich sollen hier noch einmal auf Möglichkeiten und Grenzen der Beurteilung von Phytopharmaka auf der Basis dieser Kriterien hingewiesen werden:

• Durch die von der Expertenkommission geforderten Transparenzkriterien ist es möglich, Phytopharmaka bezüglich bestimmter Stoffcharakteristika zu bewerten. Eindeutig lassen sich Präparate erkennen, die zwar von der gleichen Droge abgeleitet sind, die aber nach unterschiedlichen Verfahren hergestellt wurden und die beispielsweise ganz unterschiedlich zu dosieren sind.
  
  
• Es lassen sich auch Phytopharmaka erkennen, die unberechtigter Weise mehr beanspruchen, als derzeit durch den anerkannten Stand des Wissens belegt ist.
  
  
• Nicht erkennen kann man allerdings, ob ein bestimmtes Präparat den Kriterien "Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und Qualität" entspricht, die als Voraussetzung für die Erteilung der Zulassung gefordert werden .
  

Leider ist es wegen der unvollständigen Beurteilung des Phytopharmaka-Marktes durch die Zulassungsbehörde nicht möglich, auf Grund des Fehlens einer Zulassungsnummer auf Mängel bezüglich "Wirksamkeit, Unbedenklichkeit oder Qualität" zu schließen.  

Demgegenüber ist bei Präparaten mit Zulassungsnummer durch diese Nummer dokumentiert, dass derartige Präparate den Anforderungen an "Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und Qualität" entsprechen.

Vor diesem Hintergrund ist die Arbeit der Expertenkommission zu sehen, die nicht etwa die Aufgaben der Zulassungsbehörde übernehmen wollte. Im Gegenteil, dieses wurde immer wieder dezidiert zurückgewiesen.

Vielmehr hat die Expertenkommission Kriterien erarbeitet, die es auf einer formalen Basis möglich machen, Präparate zu erkennen, die Mindestanforderungen an Transparenz erfüllen bzw. nicht erfüllen. 

Die Expertenkommission plädiert dafür, nur solche Präparate zu empfehlen und zu verordnen, welche die von ihr geforderten Transparenzkriterien erfüllen, unabhängig davon, ob sie dezidiert in dem Bericht der Kommission aufgeführt sind.

Prof. Dr. Theo Dingermann
Institut für Pharmazeutische Biologie
Biozentrum
Marie-Curie-Straße 9
60439 Frankfurt
Prof. Dingermann ist zur Zeit
- Präsident der Deutschen pharmazeutischen Gesellschaft
- Vizepräsident der Johann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt

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Hans Lentzen, Köln

Statement zum Thema

„Mehr Qualität durch Transparenz“ – KFN stellt Beispiele vor

anhand der Abbildungen

Levels of evidence