Theodor Dingermann, Frankfurt

Thema zum Statement

Psychotrope Drogen: Stand der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse

EEG=Elektroencephalogramm, EOC=Elektrookulogramm, EMG=Elektromyogramm, BF-S=Befind­lich­keits­skala nach von Zerssen, NOISIE=Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation, HAMD= Hamilton-Depressions-Skala, CGI=Clinical Global Impression, SF-B=Schlaf-Fragebogen nach Görtel­meyer (SQ=Schlafqualität, GES= Gefühl des Erholseins), SRA=Schlaf-Rating. *=signifikant.

Nach diesen humanpharmakologischen und klinischen Studien sind von den untersuchten Baldrian-Extrakten keine Akuteffekte zu erwarten. Dies zeigt sich u.a. in den schlafpolygraphischen Untersuchungen, wobei der ethanolische Extrakt eher Effekte zeigte als der wässrige Extrakt. Eine mögliche Erklärung hierfür könnte in der höheren Konzentration von lipophilen Fraktionen liegen, die besser und schneller die Blut-Hirnschranke passieren als hydrophile Fraktionen. In den klinischen Studien waren wässrige und ethanolische Extrakte gegenüber Placebo signifikant bzw. der ethanolische Baldrianextrakt im Vergleich zu Oxazepam ähnlich wirksam. Wegen des schwächeren Akuteffektes und der erst nach Tagen einsetzten Wirkung sind insbesondere bei Patienten, die an Benzodiazepine oder sonstige Hypnotika gewöhnt sind, begleitende Verhaltens- und psychotherapeutische Maßnahmen in den ersten Wochen der Umstellung erforderlich, um die Compliance zu gewährleisten. Verbessert werden Einschlafzeit, Zunahme der tiefen Schlafstadien, Schlafqualität und Gesamtbefindlichkeit.

Im Wirkprofil unterschieden sich Baldrianwurzel-Extrakte deutlich von den Benzodiazepinen. Auf Grund jahrhundertlanger Erfahrung und vorliegendem Erkenntnismaterial mit Baldrianzubereitungen gibt es bis heute keine Hinweise für eine Abhängigkeitsentwicklung und Tachyphylaxie.

Nachteilig ist jedoch der verzögerter Wirkungseintritt, worauf die Patienten hingewiesen werden müssen. Wünschenswert sind weitere kontrollierte klinische Studien gegenüber chemisch definierten Hypnotika/ Sedativa.

Dosierung, Anwendungsdauer

Anwendungsgebiete für standardisierte Trockenextrakte aus Baldrianwurzel sind "nervös bedingte Einschlafstörungen, Unruhezustände". Die Dosis ist präparatespezifisch und beträgt beispielsweise für einem 70%igen ethanolischen Auszug 2 x 300 mg ca. 2 Stunden vor dem Schlafengehen. Die Wirkung setzt nicht sofort, sondern im allgemeinen erst nach 10 - 14 Tagen ein. Die Anwendungsdauer ist nicht begrenzt.

Weitere, in Markt befindliche Trockenextrakt-Präparate sind wie folgt spezifiziert:

DEV	Extraktionsmittel	Mittlere Tagesdosis Extrakt
6 - 7,4 : 1	(Ethanol 70 %)	450 - 900 mg*
4 - 6,7 : 1	(Ethanol 35 %)	550 - 1100 mg*
3 - 6 : 1	(Methanol 45 %)	650 - 1300 mg*
4 - 6,7 : 1	(Ethanol 70 %)	550 - 1100 mg*
3 - 7 : 1	(Ethanol 70 %)	600 - 1200 mg*

*Die von der Kommission E empfohlene Tagesdosis Trockenextrakt bezogen auf das Mittel von DEV und empfohlener Drogenäquivalentmenge. Dabei wird berücksichtigt, dass die Kommission E 2 – 3 g Drogenäquivalente ein- bis mehrmals täglich empfiehlt.

Kava-Kava-Extrakt-Präparate

Die Extrakte werden aus dem getrockneten Wurzelstock von Piper methysticum (G. Forst), dem so genannten Rauschpfeffer, hergestellt. Diese werden größtenteils aus Kulturpflanzen gewonnen, die in Polynesien und Melanesien angebaut werden. Anders als beim Baldrian sind hier die wertgebenden Inhaltsstoffe bekannt. Es sind die Kavalactone, die auch als Kavapyrone bezeichnet werden. In der Droge ist diese Fraktion zu über 5 % vertreten. Die wichtigsten Vertreter dieser Stoffgruppe sind Kavain, Dihydrokavain, Methysticin, Dihydromethysticin, Yangonin und Desmethoxyyangonin.

Die am besten getesteten Extrakte werden mit lipophilen Lösungsmitteln (Ethanol 96 %, Aceton 75 % oder Aceton 96 %) hergestellt. Dadurch werden die Kavalactone in den Extrakten auf 30 % bis über 70 % angereichert. Da die Kavalactone als “wirksamkeitsbestimmende” Inhaltsstoffe angesehen werden, sollten alle Extrakte auf diese Stoffgruppe normiert sein.

Obwohl für Kavalactone klare pharmakodynamische Effekte nachgewiesen wurden, geht man davon aus, dass der Extrakt den einzelnen Kavalactonen überlegen ist. Das scheint daran liegen, dass die Extrakte lösungsvermittelnde Stoffe enthalten. Denn eine Voraussetzung für eine gute Bioverfügbarkeit ist eine sehr feine Verteilung der stark lipophilen Kavalactone nach der Freisetzung aus der Arzneiform. Dies legt nahe, dass gerade bei Kava-Extrakt-Präparaten die Galenik einen signifikanten Einfluss auf die Güte des Arzneimittels haben sollte.

In der letzten Zeit sind nach Einnahme von Kava-Kava-Extrakten unabhängig vom Auszugsmittel, vom Kavalacton-Gehalt und der Dosis Spontanberichte über Verdachtsfälle mit zum Teil schwerwiegenden hapatotoxischen Reaktionen wie nekrotisierende Hepatitis, Ikterus, Leberzellschädigung, Bilirubinämie, Erhöhung der Leberenzyme bis hin zum Leberversagen und in einem Fall mit tödlichem Ausgang berichtet worden. Bei vier Fällen war eine Lebertransplantation erforderlich.

Klinische Pharmakologie und klinische Wirksamkeit

Anhand der durchgeführten Studien tritt die Wirkung von Kava-Kava nach etwa 10–14 Tagen ein. Da nicht mit einem schnellen Erfolg zu rechnen ist, sollte die Behandlung langfristig angelegt werden und mindestens 8 Wochen betragen. Erst danach kann über einen Therapieerfolg entschieden werden. Falls nach 8 Wochen eine deutliche Verminderung der Angstsymptomatik erreicht ist, sollte die Therapie für weitere 4 Monate, unter Umständen mit Dosisreduktion, fortgesetzt werden. Mit einer Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung ist auch nach längerer Einnahme nicht zu rechnen.

 Auf Grund bestimmter Wirkungen, die mit einer Abnahme des Skelettmuskeltonus und einer Dämpfung tonischer Dehnungsreflexe einhergehen, bieten sich als weitere Indikationen Muskelverspannungen bei Lumbago, Myalgien und extraartikulärem Weichteil-Rheumatismus als Alternative zu chemisch definierten Muskelrelaxanzien an. Diese Anwendungsgebiete sind jedoch bisher in kontrollierten klinischen Studien nicht belegt.

Humanpharmakologische Untersuchungen mit normierten Kava-Kava-Extrakten

Autor	Dosis/ Dauer	Extrakt/ Präparat	Zielgrößen	Ergebnis
Herberg (1991)	3 x 100 mg/Tag Kava – Extrakt bzw. Placebo 15 Tage (n = 40)	Laitan	Orientierung, Konzentration, Reaktion auf Reize, in Auswahlsituation, Reaktionsfähigkeit unter Stress, motorische Koordination, Vigilanz.	Keine Störung der Reaktionsfähigkeit, Vigilanz, optischen Orientierung, Konzentration, motorischen Koordination, kein negativer Einfluss auf sicherheitsbedeutsames Leistungsvermögen, Befinden.
Herberg (1993)	300 mg/Tag Kava - Extrakt  Placebo 0,5‰ Blutalkohol 8 Tage (n = 40)	Laitan	Orientierung, Konzentration, Reaktion auf Reize, in Auswahlsituation, Reaktionsfähigkeit unter Stress, motorische Koordination, Vigilanz.	Zwischen Kava - Extrakt und Placebo kein Unterschiede auf zusätzliche Alkoholgabe, d.h. keine die Alkohol-wirkung übersteigende Leistungsstörung.
Johnson et al. (1991)	300 mg/Tag 600 mg/Tag  Kava-Extrakt bzw. Placebo (n = 6)	Latain	Quantitatives Ruhe-EEG, evozierte Potenziale, psychometrische Tests zur Beurteilung kognitiver Leistung, emotionalen, allgemeinen Persönlichkeitsbereichs.	Ý b-insbes. b2-Welle, ß a-Aktivität, Delta/Theta-Aktivität unbeeinflusst, keine sedierende, hypnotische Wirkung, verbesserte Informationsverarbeitung, Zunahme emotionaler Stabilität, erhöhte Aktiviertheit.
Emser et al. (1991)	3 x 50 mg/Tag    (n=6) Kava Extrakt 3 x 100 mg/Tag (n=6) Kava Extrakt   bzw. Placebo	Latain	Polygraphische Schlaf-EEG (Schlafspindeldichte, Schlafstadien), Elektromyogramm, Elektrookulogramm Schlafqualität, subjektive Befindlichkeit.	Einschlaf-, Slow-Wave-Sleep-, REM-Latenz verkürzt, Abnahme Schlafstadium 1, Zunahme des Stadium 3 u. 4 (Tiefschlaf), REM-Schlaf unbeeinflusst, Schlaf-qualität verbessert.
Geßner et al. (1994)	120 mg Kava-Extrakt, 10 mg Diazepam bzw. Placebo Einmalgabe (n=12)	Antares	Ruhe-EEG, Vigilanz-EEG, Flimmerverschmelzungs-frequenz, Pauli-Test, Reaktionszeit, Mehrfachwahlreaktionstest.	Delta/Theta-Aktivität ß Diazepam, Kava-Extrakt Ý, relative a-Aktivität ß nach Kava-Extrakt und Diazepam. b-Aktivität Ý unter Diazepam, Kava-Extrakt fördert Entspan-nung, steigert Leistungsfähigkeit.
Heinze et al.  (1994)	3 x 200 mg/Tag Kava-Extrakt, 1 x 15 vor, 1 x 75 mg am Test Oxazepam Placebo (n = 12)	Laitan	Verhaltensparameter, ereigniskorrelierte Hirnpotenziale, visuelles Suchexperiment, Worterkennungsexperiment, pschyometrische Tests, Zahlensymboltest, Zahlennachsprechtest.	Kava Extrakt erhöht gegenüber Placebo und Oxazepam die Amplitude parietaler N1-, frontaler N2-, posterioren kontralateralen N2-, okzipitalen P3-Komponenten, steigert tendenziell die Leistung und die cerebrale Informationsverarbeitung.
Herberg 1996	2 x 120 mg Antares 2 x 4,5 mg Bromazepam Kombination (n=18)	Antares	Alltagssicherheit, optische Orientierung, Konzentration, Reaktionsvermögen, Vigilanz, motorische Koordination	Antares kein Einfluss, Bromazepam und Kombination signifikante Verschlechterung bei Stresstoleranz, Vigilanz, motorischer Koordination, kein überadditiver Effekt

Randomisierte Doppelblind-Studien von Kava-Kava–Extrakten als Axiolytikum

Autor	Fälle/Referenz	Dosis/Tag	Dauer	Indikation	Ergebnisse
Bhate et al.(1989)	30 Kavasporal 29 Palcebo	60 mg	2 Tage	Prämedikation vor Operation	Schlafqualität*, Psychostatus* Angstskala*
Warnecke et al (1990)	20 Kavasporal 20 Placebo	2 x 150 mg	12 Wo	Klimakterischws Syndrom	Kuppermann-Index*, ASI*, Tagebuch*
Warnecke et al (1991)	20 Laitan 20 Placebo	3 x 100 mg	8 Wo	Klimakterischws Syndrom	HAMA*, DSI*, Kuppermann-Index*, CGI*, Tagebuch*
Kinzler et al (1991)	29 Laitan 29 Placebo	3 x 100 mg	4 Wo	Erregung, Angst, Spannung	HAMA*, EWL*, CGI*
Woelk (1993)	57 Laitan 59 Oxazepam 56 Bromazepam	3 x 100 mg 3 x 5 mg  3 x 3 mg	6 Wo	Angst, nicht-psychotischer Genese	HAMA, EAAS, EWL, CGI, kein Unterschied
Lehmann et al. 1996	29 Laitan	3 x 100 mg		Angst, Spannungs - Unruhezustände	HAMA*, EWL*, CGI*
Volz et al (1997)	52 Verum 49 Placebo	3 x 100 mg	24 Wo	Angst, Unruhe, Spannung,	HAMA*, CGI*, SCL-90-R*, Bf-S*
Lehmann (1998)	10 Kavasporal forte 10 Placebo	3 x 150 mg	1 Wo	Situative, reaktive Angst	EWL*, Responder und Non-Responder*, STAI, VAS
Boerner et al. (2000)	43 Maoni forte 42 Buspiron 42 Opipramol	120 mg 10 mg 100 mg	8 Wo	Generalisierte Angst ICD 10 F 41.1	HAMA, AMDP, SF-B, BF-S, CGI, AL, SAS. Kein Guppenunterschied
Geier et al (xx)	25 Laitan 25 Placebo	3 x 50 mg	4 Wo	Nichtpsychotische Angst (DSM-IV-R)	HAMA*, EAAS, EWL 60-S und CGI zugunten von Laitan
Lehrl (xx)	34 Laitan 27 Placebo	200 mg	4 Wo	Schlafstörungen, Angst, Spannung Unruhezustände	SF-B*, HAMA *, HAMA-Sub­grppe*, Bf-S*, CGI*.
Gastpar et al. (x)	71 Laitan 70 Placebo	3 x 50 mg	4 Wo	Angst, Spannung Unruhezustände nichtpsychotischer Genese	ASI*, EAAS*, Bf-S*, CGI*,

 ASI = Angst-Status-Inventar, AMDP = Angstmanual der Arbeitsgemeinschaft für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie, Bf-B = Befindlichkeits-Skala nach von Zerssen, CGI = Clinical Global Impression, DSI = Depressions-Status-Inventar, EAAS = Erlanger Skala für Angst, Aggression, Spannung, EWL = Eigenschaftswörterliste. HAMA = Hamilton-Angst-Skala, SCL-90-R = Self-report symptom inventory 90 items-revised, SF-B = Schlafbogen, STAI = State Trait Angstinventor * = signifikant.

Dosierung, Anwendungsdauer

In den vorliegenden Studien wurden klinische Wirksamkeit und Verträglichkeit von Kava-Kava-Extrakten bei nervösen Angst-, Spannung- und Unruhezustände vorrangig mit Dosen von 3 x 50 mg, 200 mg und 3 x 100 mg Kava-Kava-Extrakt ausreichend belegt. In Abhängigkeit vom Beschwerdebild sollten entsprechende Zubereitungen ohne ärztlichen Rat nicht länger als 3 Monate eingenommen werden. Vor und während einer längerfristigen Einnahme sollten die leberspezifischen Enzyme kontrolliert werden.   

Weitere, in Markt befindliche Trockenextrakt-Präparate sind wie folgt spezifiziert:

DEV	Extraktionsmittel
12,5 - 20 : 1	(Ethanol 96 %)	Normiert auf Kavalactone*
11,5 - 21,5 : 1	(Ethanol 96 %)	Normiert auf Kavalactone*
9 - 13 : 1	(Ethanol 96 %)	Normiert auf Kavalactone*
13 - 20 : 1	(Ethanol 96 %)	Normiert auf Kavalactone*
11 - 20 : 1	(Aceton 75 % oder Aceton 90 %)	Normiert auf Kavalactone*

*Acetonische Extrakte enthalten ca. 70 % Kavalactone, wohingegen ethanolische Extrakte ca. 40 – 60 % Kavalactone enthalten.

Toxikologie, unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Interaktionen

Beim Menschen wurden nach Genuss von Kava-Getränken vornehmlich aus frisch gekauten und eingespeichelten Zubereitungen Sehstörungen, unsicherer, schwankender Gang und Schlafbedürfnis registriert. Nach Einnahme von 600 ml eines aus der pulverisierten Droge hergestellten Aufgusses wurden Akkomodationsstörungen, Pupillenerweiterung und Gleichgewichtsstörungen beobachtet. Diese Befunde wurden mit Extrakten nicht bestätigt.

In der letzten Zeit sind nach Einnahme von Kava-Kava-Extrakten unabhängig vom Auszugsmittel, vom Kavalacton-Gehalt und der Dosis Spontanberichte über Verdachtsfälle mit z.T. schwerwiegenden hepatotoxischen Reaktionen wie nekrotisierende Hepatitis, Ikterus, Leberzellschädigung, Bilirubinämie, Erhöhung der Leberenzyme bis hin zum Leberversagen und in einem Fall mit tödlichem Ausgang berichtet worden. Bei vier Fällen war eine Lebertransplantation erforderlich.

In einigen Fällen ist der Zusammenhang mit Kava-Kava oder Kavain-haltigen Arzneimitteln wahrscheinlich oder sogar möglich, zumal keine Komedikation bestand und eine Reexposition zu ähnlichen klinischen und laborchemischen Befunden führten, die den Verdacht einer medikamentös-toxischen Leberschädigung durch Kava-Kava-haltige Arzneimittel erhärten. Andererseits handelte es sich auch um Fälle, bei denen bis zu drei weitere leberschädigende Arzneimittel gleichzeitig eingenommen wurden, weshalb ein Kausalzusammenhang mit dem Kava-Kava-Extrakt fraglich ist.

Der Wirkungsmechanismus Intoxikation und die hepatotoxische Fraktion im Kava-Kava-Extrakt sind bisher nicht bekannt.

Bei einer Überdosierung ist mit verstärkten zentralen Symptomen und hepatotoxischen Wirkungen zu rechnen. Darüber hinaus wird über paradoxe Reaktionen mit verstärkten Angstzuständen berichtet. Nach Absetzen bildeten sich die Symptome in der Regel vollständig zurück. Entsprechende Nebenwirkungen sind symptomatisch zu behandeln.

Johanniskrautextrakt-Präparate

Johanniskrautextrakt-Präparate gehören zu den pharmakologisch mit am besten untersuchten und verstandenen Phytopharmaka. Sie werden aus dem getrockneten Kraut von Hypericum perforatum L. hergestellt. Wegen des deutlichen Einflusses der Drogenqualität auf die Extraktqualität sollte eine Droge für die Extraktherstellung eingesetzt werden, die aus einem kontrollierten Anbau stammt.

Als relevante Inhaltsstoffe gelten Flavon- und Flavonolderivate, Xanthone, Naphthodianthrone, Phloroglucine, Procyanidine und Gerbstoffe. Die Bedeutung der einzelnen Inhaltsstoffe für die Wirksamkeit von Johanniskrautextrakten ist z.T. heftig umstritten. Offensichtlich ist jedoch der Extrakt immer Einzelkomponenten mit klarem pharmakologischen Profil überlegen. Dies könnte an lösungsvermittelnden Substanzen wie den Procyanidinen liegen.

Die plausibelsten pharmakologischen Daten wurden in den letzten Jahren mit den Phloroglucinderivaten Hyperforin und Adhyperforin erhoben. Durch diese Arbeiten kommen Extrakte immer stärker in Verlegenheit, die diese Komponenten aufgrund verfahrenstechnischer Spezifikationen praktisch nicht enthalten. Andererseits liegen auch Wirksamkeitshinweise zu Hyperforin-freien Extrakten vor. Wegen der unklaren Wichtung einzelner Inhaltsstoffe an dem komplexen Wirkprofil von Johanniskrautextrakten hat das BfArM die lange Zeit übliche Deklaration der Hypericin-Konzentration untersagt. Zwischenzeitlich ist diese Aussage dahingehend gelockert worden, dass Spannen wichtiger Inhaltsstoffe von der Kerndeklaration abgesetzt deklariert werden dürfen. Dies ist prinzipiell zu begrüßen, da so die stofflichen Charakteristika der Extrakte transparenter werden.

Da “Johanniskraut-Extrakte” heute zu den weithin anerkannten Antidepressiva gezählt werden, sollten in der rationalen Phytotherapie nur solche Präparate eingesetzt werden, die sehr gut standardisierte und charakterisierte Extrakte enthalten, für die genuine Daten vorliegen. In die evidenzbasierte Beurteilung von klinischen Studien sollten ebenfalls nur solche Publikationen eingeschlossen werden, die mit eindeutig identifizierbaren Extrakten durchgeführt wurden. Unterscheiden sich die Extrakte signifikant, beispielsweise durch An- bzw. Abwesenheit von Hyperforin, ist eine Äquivalenz ausgeschlossen.

Dosierung, Anwendungsdauer

Im Hinblick auf das Anwendungsgebiet ist zwischen der monographiekonformen und der präparatespezifischen Indikation zu unterscheiden. In der Monographie zu Hyperici herba vom 1984 lautet das Anwendungsgebiet: “Psychovegetative Störungen, leichte depressive Verstimmungszustände, Angst und nervöse Unruhe”. Demgegenüber ist bisher ein Spezialextrakt mit der Indikation “leichte und mittelschwere depressive Episode” zugelassen. Mit Fortschreiten des amtlichen Nachzulassungsverfahrens wird das Anwendungsgebiet zunehmend vereinheitlich. Unklarheiten bestehen bzgl. der Einzeldosis, der Tagesdosis und dem Dosisintervall bei den verschiedenen Anwendungssituationen wie depressive Verstimmung, leichte bis mittelschwere oder schwere depressive Episode. Denn bisher liegen keine kontrollierten Dosiswirkungsstudien vor. Da sich die jeweiligen Präparate im DEV und somit auch bezüglich der inneren Zusammensetzung im Hinblick auf Hypericin und Hyperforin unterscheiden, sollten nur zugelassene bzw. für die entsprechende Indikation klinisch geprüfte Präparate mit der jeweilig festgelegten Dosis verordnet werden.

Für die Indikation “leichte und mittelschwere depressive Episode” beträgt die Tagesdosis 3 x 300 mg eines methanolischen (80 % V/V) Trockenextrakts (DEV 4 – 7 : 1). Erste Hinweise zur Wirksamkeit der Einmalgabe von 600 mg des ethanolischen Hypericum-Trockenextraktes WS 5572 (60 % V/V, DEV 2,5 – 5 : 1, Hyperforingehalt >3 %) liegen aus einer Anwendungsbeobachtung bei 2104 ambulanten Patienten mit depressiver Verstimmung vor. Für die Mehrzahl der Patienten reichte die Einmaldosis aus. Die Responderrate lag bei 84 %. Bei einer mitgeführte Gruppe von stärker depressiven Patienten mit 2 x 600 mg Extrakt lag die Responderquote bei 89 %. Inwieweit hieraus eine praxisnahe Stufentherapie abgeleitet werden kann mit einer Initialdosis von 1 x 600 mg/Tag bei leichten depressiven Episoden und 2 x 600 mg bei stärker depressiven Patienten, bleibt weiteren Dosisfindungsstudien vorbehalten.

Weitere, in Markt befindliche Trockenextrakt-Präparate sind wie folgt spezifiziert:

DEV	Extraktionsmittel	mittlere Tagesdosis Extrakt
4 - 7 : 1	(Ethanol 50 %)	545 mg*
5 - 8 : 1	(Ethanol 50 %)	460 mg*
2,5 - 5 : 1	(Ethanol 60 %)	800 mg*
3,5 - 6 : 1	(Ethanol 60 %)	630 mg*
3,5 - 6,1 : 1	(Ethanol 60 %)	630 mg*
4 - 6 : 1	(Ethanol 60 %)	600 mg*
4,2 - 6,5 : 1	(Ethanol 60 %)	560 mg*
4,5 - 6,7 : 1	(Ethanol 60 %)	540 mg*
5,4 - 6,6 : 1	(Ethanol 60 %)	500 mg*
5 - 7 : 1	(Ethanol 60 %)	500 mg*
6 - 7 : 1	(Ethanol 60 %)	460 mg*
6 - 7 : 1	(Ethanol 70 %)	460 mg*
2,5 - 5 : 1	(Methanol 76 %)	800 mg*
4 - 7 : 1	(Methanol 80 %)	545 mg*
3 - 6 : 1	(Methanol 80 %)	670 mg*

* Bezogen auf das Mittel von DEV und die von der Komm. E empfohlene Menge Arzneidroge

Erfahrungsgemäß ist nach 4 – 6 Wochen mit einer deutlichen Besserung der Symptome zu rechnen. Sollte innerhalb dieser Zeit keine Änderung eingetreten sein, oder sollte sich die Symptomatik sogar weiter verschlechtern, ist eine fachärztliche Abklärung und Therapieumstellung erforderlich. Gegen eine ärztlich begründete Langzeitanwendung bestehen keine Bedenken.

Toxikologie, unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Interaktion

Vereinzelt sind in den letzten Jahren klinische Berichte und pharmakokinetische Ergebnisse zu Wechselwirkungen von Johanniskraut-Extrakten mit verschiedenen chemisch definierten Substanzen bekannt geworden. Bei gleichzeitiger Einnahme von Johanniskraut-Extrakt mit selektiven SSRI-Präparaten trat ein charakteristisches Serotonin-Syndrom auf, u.a. mit den Symptomen Schwindel, Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Angst, Ruhelosigkeit, Übelkeit, Erbrechen. Im Rahmen der Spontanerfassung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen in der Schweiz liegen 3 Meldungen von Zwischenblutungen während längerer Einnahme eines oralen Kontrazeptivums, 1 Fall mit Anstieg des Quick-Wertes bei einer gut auf Phenprocoumon eingestellten Patientin und 2 Kasuistiken mit Abfall der Cyclosporin-Spiegel im Plasma bei einer herztranzplantierten Patientin bzw. einer Patientin mit Lungenfibrose vor, die auf eine enzyminduzierende Wirkung von Johanniskraut-Extrakten hinweisen.

Diese klinischen Befunde wurden durch pharmakokinetische Untersuchungen untermauert, in denen eine Interaktion von Johanniskraut-Extrakt auf Arzneimitteln mit geringer therapeutische Breite besteht. In placebo-kontrollierten cross-over-Studien konnte im steady state anhand pharmakokinetischer Parameter eine statistisch signifikante negative Beeinflussung von Digoxin, Phenprocoumon und Amitryptylin nachgewiesen werden. Statistisch ist mit einer Meldung über Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln auf 300 000 Behandlungen mit Johanniskraut zu rechnen, wobei über klinisch relevante Abschwächung von Plasmaspiegeln von Digoxin, Theophyllin und Amitryptilin in Komedikation mit Johanniskraut bisher nicht bekannt wurden.

Der Wirkungsmechanismus und die für die Interaktion verantwortlichen Inhaltsstoffe in Johanniskraut sind bisher noch unbekannt. Diskutiert werden Induktion des für die Metabolisierung von Fremdstoffen wichtige Cytochrom-P450–Isoenzym CYP 3A4 oder des für die enterale Resorption verantwortliche P-Glykoprotein im Gastrointestinaltrakt. Die mittlere Hemmkonzentration (IC₅₀) des Enzyms CYP 3A4 beträgt für Biapigenin 0,082 µM, für Hyperforin 2,3 µM, für Hypericin 8,7 µM, Quercetin 22 µM und Chlorogensäure >100 µM

Johanniskraut hemmt deutlich schwächer CYP 3A4 als Grapefruit-Saft. Der schwache Einfluss auf CYP1A2 und die N-Acetyltransferase ist inzwischen durch eine weitere klinisch pharmakologische Studie bestätigt worden.

Als Risikogruppen sind Patienten einzustufen, die Ciclosporin, Proteasehemmer und Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitoren, Serotonin-Re-Uptake Inhibitoren (SRI), Nefazodon, Trazodon einnehmen. Wegen Absinken der Plasmaspiegel und damit Abschwächung der therapeutischen Wirksamkeit besteht bei diesen Patienten eine Kontraindikation für Johanniskraut-Extrakte. Weitere Gegenanzeigen sind Patienten mit schwerer Depression und Fälle mit bekannter Lichtüberempfindlichkeit. Bei gleichzeitiger Anwendung von Antikoagulanzien vom Cumarintyp, von Digoxin, Theophyllin, Carbamazepin, oralen Kontrazeptive und von einigen Antidepressiva (Nefazodon, Amitriptylin, Nortriptylin, Paroxetin, Sertalin) ist mit einer Wirkungsabschwächung zu rechnen.

Biopharmazie

In letzter Zeit erscheinen mehr und mehr wissenschaftliche Artikel zur Biopharmazie von Johanniskraut-Präparaten. Die Ergebnisse dieser wichtigen Arbeiten lassen sich derzeit nur schwer interpretieren, so dass vor eine Überbewertung zum jetzigen Zeitpunkt gewarnt sein soll.

Aut-idem

Die durch das Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz eingeführte Aut-idem-Regelung hat auch Relevanz für Phytopharmaka. Aus pharmazeutischer Sicht sollte man diese Regelung bei pflanzlichen Arzneimitteln sehr zurückhaltend anwenden. Empfehlungen wurden kürzlich in der Leitlinie „Gute-Substitutionspraxis (GSP)“ der DPhG publiziert (http://www.dphg.de/Statements/Gsp.pdf).

Prof. Dr. Theodor Dingermann
Institut für Pharmazeutische Biologie der
Universität Frankfurt
Marie-Curie-Straße 9
D – 60439 Frankfurt
Tel. 069 / 798 296 50

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Volker Fintelmann, Hamburg

Statement zum Thema

Der ängstliche Patient in einer angstmachenden Gesellschaft: Kann der Arzt helfen?

Zunächst möchte ich zwei Thesen voranstellen:

• Unser gesamtes gesellschaftliches Verhalten gründet mehr und mehr auf einer verborgenen Angst, die sich in Unsicherheit, Zweifel, Misstrauen etc. äußert.
• Diese untergründige Angst wird von bestimmten Menschen oder auch Institutionen bewusst genutzt, um eigennützige Ziele zu erreichen und sich die Menschen gefügig zu machen.
  

In der Medizin lassen sich beide Aspekte auffinden. So leben viele Menschen heute in ständiger Angst vor Krankheiten, die ihnen auf den unterschiedlichsten Wegen täglich vor Augen geführt werden. Der Anteil ängstlich-neurotischer Verhaltensweisen wächst in unserer Gesellschaft stetig, der damit verbundene Verbrauch von Psychopharmaka ebenfalls. Zugleich wird die Angst dazu benutzt, um bestimmte präventive (z.B. Impfungen!) oder kurative Maßnahmen durchzusetzen, die große wirtschaftliche Bedeutung haben.

Als Beispiel hierfür sei die Veröffentlichung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung mit dem bezeichnenden Titel „Prävention durch Angst“ (Band 4, ISBN 3-9805286-8-6) genannt.

Auch die Onkologie, in der laufend mit Hilfe der Angst Patientengefügigkeit für bestimmte diagnostische oder therapeutische Maßnahmen erzeugt wird, ist ein Beispiel für die Instrumentalisierung der Angst.

Ein drittes Beispiel stellt die „Cholesterin-Hysterie“ dar, hier reicht bereits der Begriff aus, um bei zahllosen Menschen sinnlose Arzneimittelverordnungen durchzusetzen. Und das, obwohl sie als Folgeschäden zu Krankheiten oder sogar Todesfällen führen. Diese werden aber als Tribut des Einzelnen an die Gemeinschaft schön geredet. Solche Beispiele ließen sich ohne Ende fortsetzen.

Der Arzt als Anwalt seiner Patienten hat eine hohe Aufklärungspflicht. Er sollte außerdem alle angstmachenden Strategien bereits im Vorfeld aufdecken, um sie möglichst von den Patienten fernzuhalten. Aus dem uneingeschränkten Gebot seiner Ethik darf er auch nie einen Patienten durch Angst manipulieren wollen. Im Gegenteil, er muss vorbeugend gegen Ängste wirken, was allerdings bedeutet, dass er auch lernen muss, selber mit seinen eigenen Ängsten umzugehen.

In der Deklaration des Weltärztebundes von 1982 aus Lissabon (siehe Anlage) ist das ethisch begründete Verhalten des Arztes klar formuliert. Die Balance zwischen wahrhaftiger Aufklärung und Rücksichtnahme zu wahren, ist dabei eine besonders schwierige Aufgabe. Doch der einfühlsame (empathische) Arzt wird immer individuelle Wege für den einzelnen Patienten finden. Dabei scheint mir wichtig, dass er immer ehrlich und wahrhaftig informiert, weil nur darauf sich ein gegenseitiges Vertrauen gründen lässt.

Erschwerend für diese ärztliche Aufgabe sind die verschiedenen Ideologien, welche durch die konkurrierenden Medizinsysteme vermittelt werden. Teils in ein solches System eingebunden, ihm aber auch durch Überzeugung ergeben, gibt der Arzt deshalb „seine“ Meinung weiter, die dann scheinbar zur allgemein gültigen wird. Manchmal vertritt er aber auch einen Standpunkt, der als wissenschaftlich anerkannt gilt, obwohl er für sich selbst bei gleicher Fragestellung eine andere Entscheidung treffen würde.

Das alles ist so fest in unser gesellschaftliches Verhalten eingewoben, dass es sich nicht schnell und grundsätzlich ändern lässt. Es ist aber schon ein wichtiger Schritt, das Phänomen zu erkennen, damit es möglich wird, den angstauslösenden Mechanismen entgegenzutreten. Denn eine wesentliche Folge von Angst ist, dass sie uns unfrei macht. Der freie, auf sich selbst gründende und aus freiem, eigenständigem Urteil handelnde und lebende Mensch ist jedoch Ziel unserer Kultur. Dass mit dieser Entwicklung auch ein zunächst schmerzhafter Individualismus verbunden ist, der große soziale Schwierigkeiten bereiten kann, ist ein Faktum, das den hohen Stellenwert der persönlichen Freiheit für die gesellschaftliche Zukunft nicht einschränkt. Das mag utopisch klingen, ist aber eine „reale Utopie“ (siehe Zitat Moltmann).

Prof. Dr. med. Volker Fintelmann
Carl Gustav Carus Akademie
Rissener Landstraße 193
D – 22559 Hamburg

Zweierlei Utopie

„Es lassen sich hier mit Bloch zwei Arten von Utopien unterscheiden: es gibt abstrakte Utopien, deren Entwurf sich gänzlich von der gegenwärtigen Wirklichkeit und ihren offenen Möglichkeiten abgelöst hat und in Gedanken die Luftschlösser einer „anderen Welt“ baut. Sie können schön und erhaben sein, aber sie haben leider nicht die geringsten Chancen, jemals verwirklicht zu werden. Menschen, die sich als Realisten bezeichnen, verstehen gewöhnlich alle Utopien als solche Spiele mit irrealen Möglichkeiten und als wirklichkeitsfremde Phantasien. „Das ist eine Utopie“, sagen sie: „Das geht doch nicht.“ Es gibt aber auch konkrete Utopien. In ihnen überschreitet der Geist die vorhandene Wirklichkeit und sieht in die Zukunft, bezieht aber seinen Entwurf auf die konkreten Widersprüche und Leiden der Gegenwart, damit sie überwunden werden. Konkrete Utopien spielen nicht mit irrealen Möglichkeiten, sondern mit objektiv-realen Möglichkeiten. Sie holen das Notwendige angesichts der gegenwärtigen Not in den Bereich des jetzt real Möglichen herein und motivieren damit konkrete Veränderungen. Konkrete Utopien bieten der Gegenwart die gewünschte Zukunft als eine reale Möglichkeit an. Sie vereinen das gegenwärtige „System“ nicht brutal, sondern decken vielmehr die Zukunft auf, mit der diese Gegenwart schon schwanger geht. Wenn aber jede geschichtliche Gegenwart mit ihrer Zukunft schwanger geht und wenn in jeder gegebenen Wirklichkeit zugleich in reicher Fülle unrealisierte Möglichkeiten stecken, so ist es realistischer, diese Möglichkeiten zu erforschen und zu ergreifen, als sich nur an das Faktische zu halten und sich auf das Vorhandene zu versteifen, wie es die sogenannten Realisten tun. Die sachliche Voraussetzung für konkret-utopisches Denken aber besteht darin, dass die Gegenwart nicht in einem System gefangen liegt und die gegenwärtige Gesellschaft keine „geschlossene Gesellschaft“, sondern eine „offene Gesellschaft“ ist. Wo eine Gesellschaft sich zur geschlossenen formiert und sich selbst von ihren möglichen Entwicklungen und Veränderungen abschließt, da muss das utopische Denken absterben oder eben unterdrückt werden. Die Freiheit des Menschen hat, wenn sie als schöpferische Freiheit verstanden wird, ihren Raum immer im Bereich des Möglichen und in jener Zukunft, die die Gegenwart nach vorne öffnet. Wo eines dieser Elemente – Freiheit, Möglichkeit oder Zukunft – preisgegeben wird, fallen auch die anderen. Das konkret-utopische Denken ist darum für die Freiheit und die Humanität des Menschen unerlässlich.“

Jürgen Moltmann: Mensch. Christliche Anthropologie in den Konflikten der Gegenwart. Kreuz GTB 338, Stuttgart 1971, S. 65 f.

(zitiert in V. Fintelmann. Quo vadis? Medizin am Scheideweg?. Mayer, Stuttgart 2000, S. 117-118).

Deklaration anlässlich der 34. Generalversammlung des Weltärztebundes in Lissabon 1982

„Ein Arzt sollte immer, auch angesichts faktischer, ethischer und rechtlicher Schwierigkeiten, seinem Gewissen folgen und nur dem Wohle des Patienten dienen. Die folgende Deklaration enthält einige der wesentlichen Grundrechte, welche die Ärzte für die Patienten sicher stellen wollen.

Wenn die Gesetze oder die Regierung eines Landes dem Patienten diese Rechte durch Maßnahmen vorenthalten, sind die Ärzte gehalten, geeignete Mittel und Wege zu suchen, diese Mittel dennoch zu gewähren.

• Der Patient hat das Recht auf freie Arztwahl.
• Der Patient hat das Recht, von einem Arzt behandelt zu werden, der seine klinischen und ethischen Entscheidungen frei und ohne Einfluss von außen treffen kann.
  
• Der Patient hat das Recht, einer Behandlung nach angemessener Aufklärung zuzustimmen oder sie abzulehnen.
  
• Der Patient hat das Recht, zu erwarten, dass der Arzt über seine medizinischen und persönlichen Daten Schweigen bewahrt.
  
• Der Patient hat das Recht, in Würde zu sterben.
  
• Der Patient hat das Recht auf geistige und moralische Unterstützung, die er auch ablehnen kann; das schließt das Recht auf den Beistand eines Geistlichen seiner Religion ein.“
  

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Erwin Häringer, München

 Statement zum Thema

"Grüne Gefahr" - die Lust an der Angst

Der Keller unserer Gefühle ist in jenem alten Säugetiergehirn beheimatet, welches wir als limbisches System (das „eingesäumte“) bezeichnen. Neben den mesolimbischen Bahnen existieren auch jene Bereiche, die die vom blauen Kerngebiet heranführenden noradrenergen Angstimpulsen verarbeitet; d.h., Angst und auch Lust sind neuroanatomisch funktionell sicher eng miteinander verschränkt. Jeder erinnert sich in seiner Kindheit an die Lust-Angst-Spiele, aber auch an die Vorstellungen bei Märchen. Insofern ist Angst eine völlig natürliche und wie auch der Schmerz, eine sinnvolle Reaktion in der Evolution. Die Dosis macht, dass ein Ding ein Gift ist (Hippokrates).

Dieser Satz gilt natürlich nicht nur für Angsterkrankungen, sondern auch für den medialen Umgang und die Manipulation von Meinungen durch Angsterzeugung. Jeder, mit einem Hang zum Zweitbuch, weiß, dass die Natur weder gut noch böse ist. Ja, dass sie der größte Chemiker ist und deshalb die unkritische Verwendung des Begriffs „natürlich“ kritisch hinterfragt werden muss. Der grüne Totenkopf aber, verbunden noch mit der Assoziation Naturheilkunde → Volksgesundheit → Kräutergarten im KZ, stellt keine kritische Auseinandersetzung mit der Naturgläubigkeit dar, sondern ist ein plumper Versuch, mit der Angst Schlagzeilen zu machen und auf diese Weise die Phytotherapie insgesamt zu desavouieren.

Im Zusammenhang mit der jüngsten Diskussion über Gefahren der Phytotherapie ist es entlarvend, dass gerade die erklärten Gegner dieser Therapierichtung, die lange Zeit unermüdlich ihre Wirksamkeit in Frage stellten, nun vehement vor den Interaktion und Nebenwirkungen dieser angeblich so unwirksamen Präparate warnen. Wie nun? Unwirksam und trotzdem gefährlich? Natürlich nicht, rationale Phytotherapie ist eine etablierte wissenschaftlich begründete Therapierichtung, die mit gefährlichen Asienimporten und Scharlatanerie rein gar nichts gemeinsam hat.

Das jüngste Beispiel dafür, wie Risiken von Naturheilmitteln hochgespielt werden können, stellen die Vorgänge um Kava-Kava dar. Nach vorsichtigen Schätzungen wurden seit 1992 etwa 250 Millionen Tagesdosen an Kava-Kava-Präparaten mit äthanolischen Extrakten eingenommen (M. Schmidt et al, DAZ 142(2002): 9; 58-63). In diesem Zeitraum sind zwei Fälle von Leberschäden bekannt geworden, die mit der Einnahme eines Kava-Kava-Extraktes in Zusammenhang stehen könnten. Das ergibt eine Inzidenzrate von 0,008 Fällen pro eine Million Tagesdosen.

Im Vergleich dazu liegt die Inzidenzrate hepatischer Nebenwirkungen für Benzodiazepine bei 0,90 (Bromazepam), 1,23 (Oxazepam) und 2,12 (Diazepam). Damit ist das Risiko, das von diesen angesehenen Medikamenten ausgeht, 112- bis 265-fach höher als das von Kava-Kava.

Das BfArM hat insgesamt 32 Fällen gesammelt, von denen

• 4 doppelt aufgeführt wurden
  
• 3 keinen Zusammenhang mit Kava-Kava haben
  
• 11 einen Zusammenhang mit begleitender Medikation
  
• 3 Fälle weisen einen kausalen Zusammenhang mit Überdosierung oder Missbrauch von Kava-Kava auf
  
• in weiteren 6 Fällen kann ein Zusammenhang mit Kava-Kava nicht beurteilt werden
  
• in 4 Fällen ist ein Zusammenhang mit Kava-Kava zweifelhaft.
  

Wer sich außerdem die Mühe macht, sich die inkriminierten Fälle genauer anzuschauen, bekommt ernste Zweifel im Hinblick auf die Rationalität des Verfahrens. Eine 81-jährige Patientin mit gesichertem, langjährigen Alkoholabusus und einem seit Jahren bestehenden zirrhotischen Befall der Leber stirbt an einer Hepatitis und tödlichen Leberversagen, als Ursache wird jedoch Kava-Kava angenommen. Eine andere 60-jährige Patientin, die aufgrund eines akuten Leberversagens eine Transplantation benötigte, hat täglich über 1200 mg Kava-Kava-Laktone eingenommen, was der 6-fachen Maximaldosis entspricht.

Während wir auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch der chemisch-synthetischen Psychopharmaka in 30 Prozent der Fälle mit einer Abhängigkeit rechnen müssen, ist diese Gefahr bei Kava-Kava-Einnahme aufgrund der internationalen Datenlage nicht gegeben. Trotzdem werden wohl Kava-Kava-Extrakte aus der Selbstmedikation herausgenommen und unter Rezeptpflicht gestellt. Ein Erfreuliches hat diese Situation dennoch: mit der Rezeptpflicht ab Juni 2002 wird in Zukunft nicht mehr der Patient mit seiner Angst alleine gelassen, sondern der Arzt wird auch hier die therapeutischen Verantwortung übernehmen.

Dr. med. Erwin Häringer
niedergelassener Allgemeinmediziner
Pharmakotherapieberater der KV Bayern
Georgenschwaigstraße 4
D – 80807 München

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Michael A. Popp, Neumarkt

Statement zum Thema

 Aut-idem-Praxis bei Phytopharmaka

Am 23. Feburar 2002 ist nun das Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz (AABG) in Kraft getreten. Dies bedeutet, dass der Arzt dem Apotheker nun die Auswahl unter mehreren wirkstoffgleichen Arzneimitteln überlässt. Bisher war dies ein Ausnahmefall, jetzt soll es zum Regelfall werden. Damit will der Gesetzgeber die Kompetenz der Apotheker im Interesse der vermehrten Abgabe preisgünstiger Arzneimittel bei gleichbleibender Qualität der Versorgung nutzen.

Diese Aut-idem-Regelung wird auch bei chemisch-synthetischen Arzneimitteln seit vielen Monaten kontrovers diskutiert:

Wer trägt die Haftung bei Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten als auch bei nicht entsprechender Compliance durch den Patienten, wenn er jedes Mal je nach Apotheke ein für ihn anderes und damit „neues“ Arzneimittel erhält. Die bundesweite Ärztekampagne „keine Substitution“ spricht für sich.

Diese Aut-idem-Regelung ist bei solch komplexen Produkten wie pflanzliche Arzneimittel noch viel weniger umsetzbar, da alle modernen rationalen Phytopharmaka, die von den forschenden Arzneimittel-Unternehmen im KFN hergestellt werden, Spezialextrakte enthalten. Diese Spezialextrakte sind Unikate von der Selektion des Saatgutes und damit der Arzneipflanze über die Herstellung des Extraktes bis zum Fertigarzneimittel:

Sie sind somit nicht vergleichbar und auch nicht essential similar zu Nachahmer-Präparaten, keineswegs liegt eine Wirkstoff-Gleichheit vor, sondern ganz unterschiedliche Extrakte mit unterschiedlichen Wirkqualitäten und zum Teil unterschiedlichen Indikationen aus der gleichen Pflanzenart, jedoch nicht der Sorte. Auf diese evidente Problematik hat dieser Tage die Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft als renommierte wissenschaftliche Vereinigung mit ihrem Vorsitzenden, Herrn Prof. Dingermann, ebenfalls aufmerksam gemacht.

Sie weist in Ihrer Stellungnahme unter anderem darauf hin, dass der Austausch nur unter tatsächlich wirkstoffidentischen Arzneimitteln durch das Gesetz gedeckt ist, während die Regelung für nur „ähnliche“ Produkte (wie z.B. Phytopharmaka mit unterschiedlichen Extrakten) keine Anwendung finden kann. Voraussetzung für die Substitution ist daher der Einsatz äquivalenter Produkte, deren Äquivalenz über die bloße Wirkstoffgleichheit hinaus geht.

Die Deutsche Pharmazeutische Gesellschaft bemängelt außerdem, dass die Auswahl ausschließlich nach Preisgesichtspunkten getroffen werden muss. Das ist weder für den Apotheker als Arzneimittelfachmann noch für den Patienten als Verbraucher akzeptabel und transparent. Zu bezweifeln ist außerdem, ob das vom Gesetzgeber angesteuerte Ziel – nämlich die Kosten im Gesundheitswesen zu stabilisieren – mit dieser Maßnahme überhaupt erreicht werden kann. Die Erfahrung zeigt, dass bisher alle Versuche, die Ausgaben für Arzneimittel zu begrenzen, die Therapie insgesamt eher verteuert haben. Als Folge solcher Maßnahmen sind die Kosten für Arzneimittel aber stets gestiegen!

Wenn man sich die Ausgabenentwicklung für Arzneimittel in den letzten Jahren ansieht und sie in Relation zu der Zahl der verordneten Arzneimittel setzt, stellt man fest, dass obwohl für Arzneimittel immer mehr Geld ausgegeben wird, die Patienten letztlich immer weniger Medikamente verordnet bekommen. Gleichzeitig sinkt der Anteil der Phytopharmaka an der Verordnung kontinuierlich, im Jahr 2001 betrug er noch 2,6 Prozent.

in dem Kompendium Phytopharmaka werden genau diejenigen pflanzlichen Arzneimittel vorgestellt zu denen eigene wissenschaftliche Erkenntnisse und Daten vorliegen und damit die Kriterien moderner rationaler Phytopharmaka erfüllen und somit keinesfalls identisch sind mit anderen Arzneimitteln und damit auch Extrakten, nur weil diese aus der gleichen Pflanze gewonnen werden.

Somit ist es unsere Aufgabe vom KFN auch im Sinne des Verbraucher-schutzes die notwendige Transparenz zu erzeugen als auch im Sinne der Phytotherapie darauf zu achten, dass durch eine falsche Anwendung von Aut-idem das bislang hohe Ansehen der Phytotherapie bei den Verbrauchern Schaden nimmt. Eine Phytopharmaka-Substitution ist nicht möglich!

Bitte unterstützen Sie als Journalisten uns bei dieser Aufgabe.

Prof. Dr. Michael Popp
Vorsitzender KFN Komitee Forschung Naturmedizin e.V.