In den letzten zwei Jahren sind wir bei der Versorgung von Kassenpatienten Zeugen eines seltsamen Widerspruchs: Obwohl die Zahl der Patienten, die mit pflanzlichen Arzneimitteln behandelt werden wollen, wächst, werden diese Medikamente immer seltener verordnet. 1996 haben die gesetzlichen Krankenkassen 2,2 Milliarden für Phytopharmaka bezahlt, 260 Millionen DM wurden auf Privatrezept verordnet.1998 haben die GKV-Versicherten pflanzliche Arzneimittel im Wert von

1.95 Milliarden DM bekommen, 1999 sind auf Kassenrezept lediglich Phytopharmaka für 1,68 Milliarden DM verordnet worden und 320 Millionen DM auf Privatrezept. Der Rückgang der Kassenleistung betrug also 14 Prozent! Auch in diesem Jahr setzt sich dieser Trend fort, im ersten Halbjahr lag der Verordnungswert pflanzlicher Arzneimittel zu Lasten der GKV bei 0.64 Milliarden DM.

Das bedeutet: In Umfragen genießen zwar pflanzliche Arzneimittel höchstes Ansehen, im Praxisalltag aber nimmt ihr Anteil an den GKV Verordnungen kontinuierlich ab.

Das ist schwer zu verstehen, denn diese Medikamente sind außerdem oft billiger und besser verträglich als chemisch-synthetische Präparate.

Mit dem Hinweis auf notwendige allgemeine Sparmaßnahmen lässt sich diese Restriktion ebenfalls nicht begründen. Wie die Entwicklung der Kosten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) für Arzneimittel zeigt, hat die Solidargemeinschaft in diesem Zeitraum nicht weniger, sondern mehr Geld für Medikamente ausgegeben. 1998 waren es 33,37 Milliarden DM, 1999 stiegen die GKV-Ausgaben für Medikamente auf 36,2 Milliarden DM. Und das, obwohl die Patienten mengenmäßig weniger Arzneimittel verordnet bekamen als im Vorjahr. Aus den Zahlen der Bundesapothekerkammer geht hervor, dass 1999 jeder Versicherte im Durchschnitt

11 Rezepte mit jeweils 1,57 Arzneimitteln von seinem Arzt ausgestellt bekam, 1998 waren es noch 11,25 Rezepte mit jeweils 1,6 Medikamenten. Mit 17,3 verordneten Arzneimitteln pro Patient und Jahr hat man 1999 bei der Versorgung mit Arzneimitteln in Deutschland ein historisches Tief erreicht.

Diese Zahlen dokumentieren, dass in Deutschland immer mehr Geld für immer weniger Medikamente ausgegeben wird. Anders betrachtet kann man auch feststellen, dass immer weniger Patienten von ihrer Krankenkasse Arzneimittel erstattet bekommen. Pflanzliche Arzneimittel werden zunehmend auf Privatrezept verordnet oder zum Selbstkauf ärztlich empfohlen.

Für die Gesamtversorgung bedeutet dies, dass sich der Trend zur Zwei-Klassen-Medizin auch in diesem Bereich weiter verstärkte. Bei einem Teil der Patienten wurde offenbar die Therapie reduziert, damit bei einem anderen Teil auf die Verordnung teurerer chemisch-synthetischer Präparate ausgewichen werden kann.

Warum werden aber immer weniger Phytopharmaka auf Kassenrezept verordnet, wenn diese Einschränkungen so eindeutig gegen den Willen der Patienten laufen und zusätzlich Alternativen offenbar auch noch die Therapie verteuern?

Die Erklärung liefert die Beobachtung, nach der unter den Ärzten eine – nach den vielen Diskussionen über Kostendämpfung im Gesundheitswesen verständliche – Unsicherheit darüber herrscht, inwieweit sie Phytopharmaka tatsächlich verordnen dürfen bzw. bei welchen Verordnungen sie Regresse zu befürchten haben. Wie Patienten berichten, verweigern in letzter Zeit Ärzte immer öfter die Verordnung eines pflanzlichen Präparates mit Hinweis, die Krankenkasse des Patienten erstattet dies nicht.

Das Komitee Forschung Naturmedizin e.V. (KFN) hat deshalb einen der führenden Sozialrechtler Deutschlands, Prof. Dr. jur. Karl Heinrich Friauf, hier gebeten die rechtliche Situation der Versicherten zu prüfen. Gleichzeitig haben wir eine Umfrage unter den gesetzlichen Krankenversicherungen durchgeführt, um etwas über deren Erstattungspraxis zu erfahren.

Unser standardisierter Fragebogen, den wir zusammen mit Prof. Friauf erarbeitet haben, ging an 86 der wichtigsten gesetzlichen Krankenversicherungen. Wir haben alle AOK Landesverbände angeschrieben, alle Ersatzkassen, alle Innungskassen, 27 Betriebskassen und die Bundesknappschaft. Die Mitglieder dieser Krankenkassen stellen derzeit mehr als 95 Prozent aller Versicherten in Deutschland dar.

Wir bekamen 27 Antworten, auf die Krankenkassenzahl bezogen betrug also der Rücklauf 31,4 Prozent. Zählt man bei den Krankenkassen, die uns geantwortet haben, die Zahl der Versicherten zusammen, kommt man auf mehr als 30 Millionen Patienten. Die gewonnenen Ergebnisse sind also möglicherweise nicht statistisch repräsentativ, sehr wohl aber gesundheitspolitisch relevant.

Was haben die Antworten im Einzelnen ergeben?

• 18 Krankenkassen haben erklärt Phytopharmaka immer zu erstatten, es sei denn das verordnete Präparat ist nach § 34 SGB V oder durch die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 23.2.1996 von der Erstattung ausgeschlossen. Diese Aussage bezieht sich – zählt man deren Mitglieder zusammen – auf mehr als 25 Millionen Versicherte.
  
• Drei Krankenkassen haben erklärt pflanzliche Arzneimittel nur in Ausnahmefällen zu erstatten.
  
• Von den BKK-Landesverbänden Bayern und Schleswig-Holstein wurde eine Stellungnahme mit dem Hinweis auf ihre lediglich beratende Funktion abgelehnt. Von AOK Bremen und AOK Schleswig-Holstein wurde schriftlich eine Beantwortung unserer Fragen verweigert, die Bahnbetriebskrankenkasse und die DAK haben telefonisch erklärt, dass sie sich nicht beteiligen wollen.
  

Welche Schlussfolgerungen lassen sich aus den gewonnenen Daten ziehen?

Wir möchten deshalb Ärzte und Patienten ermuntern, dies auch im Praxisalltag einzufordern.

Bedenklich erscheint uns die Feststellung, dass die Erstattungspraxis bei den GKVen nicht gleich gehandhabt wird. Das ergibt sich vor allem aus den negativen Antworten. Auch wenn die Mehrheit der Krankenkassen Phytopharmaka für erstattungsfähig hält, gibt es in Deutschland offenbar noch genug GKV-Versicherte, die Probleme haben, ihre verordneten pflanzlichen Arzneimittel bezahlt zu bekommen.
Hier sollte man sich dringend darüber Gedanken machen, wie man diesen Zustand schnell und nachhaltig verbessern könnte.

Nachdenklich macht uns außerdem der Sachverhalt, dass viele der gefragten Krankenkassen keine Aussagen dazu machen wollten oder konnten, wie sie mit Phytopharmaka verfahren. Natürlich muss man bei Umfragen mit Ausfällen rechnen. Aber vor allem die aktive Weigerung der Kassen zu der eigenen Erstattungspraxis eine Aussage zu machen, halten wir für ausgesprochen bedenklich. Es ist zu befürchten, dass sich hinter einer solchen Haltung mehr ideologische als sachliche Hintergründe verbergen.

Diese Hintergründe sind es auch, die zur Zeit in Deutschland für Unsicherheit bei Ärzten und Patienten sorgen. Sie haben im Gesundheitswesen eine Atmosphäre geschaffen, in der unklare Annahmen stärker zum Tragen kommen als rationale Aussagen. Zur Entstehung des Mythos, dass rationale Phytopharmaka nicht verordnungsfähig sind, steuert auch der Budgetdruck sein übriges bei. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung bereitet für diesen Herbst ein „Arzneimittel-Aktionsprogramm“ vor unter dem Arbeitstitel „Rationale Arneimitteltherapie unter Bedinungen der Rationierung“ Im Vorwort liest man unter anderem, wenn mild wirkende Arzneimittel indiziert seien, dann nicht zu lasten der GKV, wenn die Wirksamkeit eines Arzneimittels nicht durch harte klinische Daten belegt ist, seien solche Präparate Wunschpräparate und ebenfalls nicht auf Kassenrezept zu verordnen.

Die Versorgungspraxis wird zum Nachteil der Patienten verändert, die zur Zeit offensichtlich schlechter dastehen als ihnen zusteht.

Prof. Dr.med. habil.  Michael Habs,
Vorsitzender des KFN-Kuratorium,
Professor am Walther Straub Institut
der Universität München,
Geschäftsführer der 
Dr. Willmar Schwabe Arzneimittel
Willmar-Schwabe-Straße 4
D-76227 Karlsruhe
Tel. 0721/ 40 05 497

Verordnete Arzneimittei (gesetzliche Krankenkassen) 

Fragebogen

KFN-Umfrage - Aussendung

KFN-Umfrage - Rücklauf

KFN-Umfrage - Auswertung

Bekommt der Patient noch die Hilfe, die ihm zusteht?

Phytopharmaka sind erstattungsfähig!

Die phytotherapeutischen Arzneimittel gehören, wie alle einschlägigen Vorschriften des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung eindeutig belegen, zum normalen und regulären Leistungsspektrum der Krankenkassen. Sie stehen dabei in jeder Hinsicht gleichberechtigt neben den anderen Kategorien der Arzneimittel. Ihre Verordnung durch die Kassenärzte ist unter denselben rechtlichen Voraussetzungen, wie sie auch für alle anderen Arzneimittel gelten, zulässig und geboten. Etwaige Zweifel an ihrer Verordnungsfähigkeit, die früher einmal bestanden haben mögen, sind heute durch die ausdrückliche Bestimmung in § 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausgeräumt.

Nach § 11 Abs. 1 in Verb. Mit § 31 SGB V haben die Versicherten im Rahmen der allgemeinen gesetzlichen Bestimmungen einen Rechtsanspruch auf Versorgung mit allen zur Behandlung ihrer Krankheit erforderlichen verordnungsfähigen Arzneimitteln. Dazu gehören – uneingeschränkt und gleichberechtigt – auch die Mittel der besonderen Therapierichtung Phytotherapie.

Hinzuweisen ist in diesem Zusammenhang namentlich auch auf den bisherigen § 34 Abs. 2 Satz 3 SGV V, nach dem bei der Beurteilung von Arzneimitteln im Hinblick auf ihre Verordnungsfähigkeit speziell für phytotherapeutische Mittel der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen ist. In Übereinstimmung hiermit befreit § 2 Abs. 2 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. 02. 1990 die Arzneimittel „mit ausschließlich phytotherapeutischen Bestandteilen“ von dem grundsätzlichen Ausschluss der Mittel mit mehr als drei arzneilich wirksamen Bestandteilen von der Verordnungsfähigkeit. Die vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen beschlossenen Richtlinien über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung bestimmen in Ziffer 13 Ab. 2, dass die Verordnung von Arzneimitteln der Therapierichtung Phytotherapie nicht ausgeschlossen ist. Diese Arzneimittelgruppe darf deshalb nicht mit dem Argument des (vermeintlich) nicht ausreichend gesicherten therapeutischen Nutzens (Ziff. 13 Abs. 1 Satz 2 der Richtlinien) als nicht verordnungsfähig zurückgewiesen werden.

Der danach gewährleisteten materiell-rechtlichen Gleichstellung der pflanzlichen Arzneimittel entspricht die Bestimmung in § 35 Abs. 2 SGB V, nach der bei der Festlegung von Arzneimittelfestbeträgen für die Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtung Phytotherapie auch Stellungnahmen von Sachverständigen dieser Therapierichtung eingeholt und in die Entscheidung einbezogen werden müssen. Als besonders aufschlussreich erweist sich schließlich der seit dem 1. Januar 2000 geltende § 33 a SGB V, der den Erlass einer Rechtsverordnung über die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung verordnungsfähigen Arzneimittel regelt. Nach der ausdrücklichen Regelung in Abs. 2 Nr. 4 dieser Vorschrift muss der Kommission, die die Rechtsverordnung vorzubereiten hat, auch ein Sachverständiger der Phytotherapie angehören. Nach Abs. 6 Satz 2 hat die aufzustellende Liste der verordnungsfähigen Arzneimittel auch die Phytopharmaka zu berücksichtigen.

Die Rechtslage erscheint nach alledem im Hinblick auf die prinzipiell gleichberechtigte Verordnungsfähigkeit dieser Gruppe von Arzneimitteln im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung eindeutig. Daraus folgt zugleich, dass der einzelne krankenversicherte Patient nach § 31 Abs. 1 SGB V einen einklagbaren Rechtsanspruch darauf hat, mit den für seine Erkrankung indizierten pflanzlichen Arzneimitteln unter den gleichen Voraussetzungen versorgt zu werden, wie sie für alle anderen Arzneimittel gelten.

Eine restriktive Praxis einzelner Krankenkassen, mit der versucht würde, die Verordnung von Phytopharmaka zurückzudrängen, wäre mit den Vorschriften des SGB V unvereinbar. Sie würde zugleich gegen den verfassungsrechtlichen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG verstoßen. Unzulässig wären deshalb auch Versuche, die Verordnung von Arzneimitteln dieser Gruppe in der Praxis mittelbar – etwa durch Verunsicherung von Ärzten und Patienten – zurückzudrängen.

Prof. Dr. jur. Karl Heinrich Friauf, LL. M.
Emerit. Direktor des Instituts für Staatsrecht
der Universität zu Köln
Eichenhainallee 17  
D – 51427 Bergisch Gladbach

Aktuellen Umfragen zufolge wünschen sich 90 Prozent der Patienten, dass Naturheilmittel auch weiterhin zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherungen gehören. Dies betrifft insbesondere die Phytopharmaka, also Arzneimittel aus Pflanzen, Pflanzenteilen, Pflanzenbestandteilen in bearbeiteter oder unbearbeiteter Form, gelten sie doch bei den Patienten als besonders schonend und nebenwirkungsärmer als synthetische Präparate.

Der Phytopharmaka-Markt ist aber immer noch sehr intransparent, dies ist nicht zuletzt dem deutschen Arzneimittelrecht geschuldet. Denn den nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln der so genannten besonderen Therapierichtungen wurden erleichterte Zulassungsbestimmungen eingeräumt. Die Aufbereitung von Literatur und Erfahrungswissen gilt als ausreichend. Auch im Hinblick auf die Positivliste räumt das Gesundheitsreformgesetz dieser Gruppe besondere Zulassungsrechte ein.

Der Mangel an verbindlichen Deklarationsanforderungen trägt ein übriges zur Verwirrung von Arzt und Patient hinsichtlich der Wirksamkeit bei. So kann die Verwendung unterschiedlicher Pflanzenteile einer Pflanze, aber auch verschiedener Extraktionsmedien und Herstellungsweisen zu Extrakten mit unterschiedlicher Wirksamkeit führen, ohne dass dies Arzt oder gar Patient bekannt ist.

Zusammen mit dem Sparzwang der letzten Jahre, vor allem im Bereich der so genannten umstrittenen Arzneimittel, hat diese Verunsicherung zu einem Rückgang des Verordnungsvolumens in der Vertragsarztpraxis geführt. Laut Schwabe sind die Phytopharmaka zwar immer noch die stärkste Gruppe der Arzneimittel der besonderen Therapierichtung, die Verordnungen sind aber seit dem Höhepunkt 1996 mit einem Umsatz von 1,93 Mrd. DM auf 1,55 Mrd. DM im Jahr 1998 zurückgegangen.

Notwendig ist für die Zukunft, den therapeutischen und wirtschaftlichen Nutzen von Phytopharmaka im direkten Vergleich zu chemisch definierten Medikamenten wissenschaftlich zu überprüfen. Auf der Basis solcher Erkenntnisse könnte der einzelne Vertragsarzt seiner Verantwortung im Sinne einer rationalen Pharmakotherapie auch hinsichtlich der Phytopharmaka gerecht werden.

Dr. Leonhard Hansen
Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein
Emanuel-Lentze-Straße 8  
D - 40547Düsseldorf