Chaos bei der Arzneimittelbewertung in Deutschland

Theodor Dingermann, Frankfurt
KFN (Komitee Forschung Naturmedizin)

Statement zum Thema

 "Verschwenden wir durch die gegenwärtige Praxis der Arzneimittel-Bewertung unnötige Ressourcen?"

Die Frage, ob man in Deutschland durch die gegenwärtige Praxis der Arzneimittel-Bewertung unnötige Ressourcen verschwendet, muß wohl leider mit "Ja" beantwortet werden.

Das Problem

Derzeit werden in Deutschland unterschiedliche Verfahren, die strenggenommen nacheinander abgewickelt werden sollten, nebeneinander abgewickelt. Zudem werden sie sehr ineffektiv bearbeitet.

Bei den angesprochenen Verfahren handelt es sich zum einen um das Zulassungsverfahren nach dem Arzneimittelgesetz. In diesem Verfahren wird ein Arzneimittel auf Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit geprüft.

Das Zweite Verfahren ist die Prüfung auf Wirtschaftlichkeit, die durch das Sozialgesetzbuch V verlangt wird. Nach SGB V muß nämlich der Einsatz von Arzneimitteln, die vom Arzt verordnet und von den Krankenkassen erstattet werden, wirtschaftlich sein.

Die Ergebnisse der beiden Verfahren finden sich an unterschiedlicher Stelle wieder:

• Mit der Zulassung wird einem Arzneimittel die Verkehrsfähigkeit attestiert. Arzneimitteln, denen die Zulassung versagt wird, verlieren auch die Verkehrsfähigkeit.
  
• Arzneimittel, die auf Wirtschaftlichkeit geprüft wurden, müßten auf Positiv- bzw. Negativlisten erscheinen.
  
  

Es versteht sich von alleine, daß Arzneimittel nur auf Wirtschaftlichkeit geprüft werden können, nachdem ihnen durch das Zulassungsverfahren der Status des Arzneimittels erteilt wurde.

Die Situation in Deutschland

Dem Auftrag durch das SGB V, Arzneimittel auf Wirtschaftlichkeit zu prüfen, kann derzeit nicht adäquat nachgekommen werden, da der Arzneimittelmarkt auf der Basis des Arzneimittelgesetzes nicht abschließend bewertet und definiert ist. Dies liegt daran, daß das geltende AMG die Prüfung auf Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit nicht nur von den neu in den Markt kommenden Arzneimitteln verlangt, sondern auch von den Arzneimittel, die sich bei Inkrafttreten des AMG II im Jahre 1976 bereits im Markt befanden. Die im Markt befindlichen Arzneimittel mußten sich folglich einem Nachzulassungs-verfahren stellen.

Da Deutschland bekanntlich einen sehr großen Arzneimittelschatz besitzt, stellte sich auch der Auftrag durch das AMG II bei seiner Einführung im Jahre 1976 entsprechend komplex dar. Dieser Tatsache wurde wiederum durch Übergangsregelungen Rechnung getragen, die mehrfach modifiziert wurden und deren Fristen mehrfach verlängert wurden.

Daß die Übergangsphase nach einem knappen Vierteljahrhundert nach wie vor nicht abgeschlossen ist, muß als skandalös gewertet werden.

Der Hauptvorwurf ist dabei den Politikern und weniger der umsetzenden Behörde, dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu machen. Immer wieder wurde von den Politikern auf Druck von außen das Verfahren modifiziert, was bei den Beteiligten für erhebliche Rechtsunsicherheit sorgte. Sicherlich wird auch der Beschluß, das BfArM von Berlin nach Bonn zu verlagern, nicht dazu beitragen, die Restlaufzeit bis zum Abschluß des Nachzulassungsverfahrens zu verkürzen.

Mit Einführung der 5. AMG-Novelle im Jahre 1994 wurden zur Beschleunigung des Nachzulassungsverfahrens zwei wichtige Beschlüsse gefaßt:

• Zum einen wurde für "traditionell angewandte Arzneimittel" ein vereinfachtes Nachzulassungsverfahren ermöglicht. Zwar wird die pharmazeutische Qualität gefordert, jedoch nicht systematisch überprüft. Statt dessen gibt der pharmazeutische Hersteller eine eidesstattliche Erklärung ab. Der Forderung nach Unbedenklichkeit wird vielfach dadurch entsprochen, daß derartige Präparate in der Regel sehr niedriger dosiert werden. Die Wirksamkeit dieser Arzneimittel wird nicht belegt. "Traditionell angewandte Arzneimittel" sind daran zu erkennen, daß die Indikationsbeschreibung immer mit folgendem Satz beginnt: "Traditionell angewendet bei: ……".
  
• Zum anderen wurde die Möglichkeit eingeräumt auf Nachzulassung zu verzichten. Gleichzeitig wurde derartigen Präparaten die Verkehrsfähigkeit bis zum 31.12.2004 zugebilligt ("2005-Regelung"). Eine spezielle Kennzeichnung dieser Arzneimittel ist nicht vorgesehen.
  
  

Besonders durch die letztgenannte Maßnahme sind in Deutschland zwei sehr verschiedene Medikament-Gruppen im Markt, die als solche nicht zu erkennen sind:

• Arzneimittel, die noch im Rahmen des Nachzulassungsverfahrens auf die Bearbeitung durch die Zulassungsbehörde warten, und
  
• Arzneimittel, die auf eine Beurteilung verzichtet haben und folglich ab dem 1.1.2005 nicht mehr verkehrsfähig sind.
  

Wie soll man in dieser Situation auf Wirtschaftlichkeit prüfen?

Diese Inkonsistenz hat auch die EU-Kommission gesehen, die der in Deutschland gängigen Praxis mangelnde Übereinstimmung mit EU-Recht attestierte und unverzügliche Anpassung an EU-Recht anmahnte.

Erforderliche Konsequenzen

Statt ineffektiv und unter Verschwendung von Ressourcen zum derzeitigen Zeitpunkt Positiv- oder Negativlisten zu beraten oder zu erstellen, sollten alle Ressourcen gebündelt werden, um eine einheitliche Bewertung des deutschen Arzneimittelschatzes nach Vorgabe des geltenden AMGs unter in Übereinstimmung mit EU-Recht zu bewirken.

Konsequent sollte von der Möglichkeit Gebrauch gemacht werden, Medikamente, die sich zwar in gewisser Weise in der Vergangenheit bewährt haben, die aber nach zeitgemäßen Verfahren Wirksamkeit nicht belegen können oder wollen, dem Segment der " traditionell angewandten Arzneimittel" zuzuordnen. Da diese Arzneimittel nach Sonderkriterien beurteilt werden, können sie nicht den Anspruch der Wirtschaftlichkeit gemäß SGB V erheben.

Ergeben sich Zwänge, die Verordnung von Arzneimitteln aus ökonomischen Gründen einzuschränken, so sollte dies durch Einschränkung "verordnungsfähiger Indikationen" oder Therapiemaßnahmen und nicht durch Ausgrenzung einzelner Arzneimittel oder Arzneimittelgruppen erfolgen, wenn diese zuvor nach akzeptierten Regeln bezüglich Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit positiv bewertet wurden.

Prof. Theodor Dingermann,
Direktor des Instituts für Pharmazeutische Biologie der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Biozentrum,
Marie-Curie-Str. 9,
D-60439 Frankfurt/Main, Dingermann@em.uni-frankfurt.de

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Michael Popp, Neumarkt

Statement zum Thema

"Wie ist die Situation der Phytopharmaka (Pflanzenarzneimittel) im gegenwärtigen Bewertungschaos?"

Die Bewertung von Arzneimitteln, und damit insbesondere auch von pflanzlichen Arzneimitteln, ist seit mehr als 2 Jahrzehnten ein Anliegen der europäischen Harmonisierungspolitik, der Gesundheitspolitik in den einzelnen unterschiedlichen Parteien, vieler selbsternannter Pharmakritiker und natürlich auch der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen. Dabei wurde bislang den wirtschaftlich notwendigen Rahmenbedingungen für pharmazeutische Unternehmen, insbesondere mittelständische Unternehmen und ganz besonders den täglichen Bedürfnissen der niedergelassenen Ärzte und damit ihrer Patienten zum Teil nur wenig Rechnung getragen.

Die mit dem zweiten Arzneimittelgesetz vom 1. Januar 1978 in Kraft getretene Nachzulassung sämtlicher auf dem deutschen Markt befindlicher Arzneimittel - unter fairen nachvollziehbaren und kalkulierbaren Rahmenbedingungen - befindet sich noch immer im Anfangsstadium. Daraus ergeben sich nun gerade für die Mitglieder des Komitees Forschende Naturmedizin, die zu den forschenden Unternehmen gehören, erhebliche Wettbewerbsnachteile vor allem auf Auslandsmärkten, da der Zustand in der Nachzulassung befindlicher Präparate nur schwer anderen Zulassungsbehörden auf wichtigen Exportmärkten erklärbar ist.

In Ermangelung des Voranschreitens der Nachzulassung entwickelte nun die Politik verschiedene Instrumentarien, um zu einer Rationalisierung des Arzneimittelmarktes zu kommen, wie z.B. die Negativliste nach § 34 des Sozialgesetzbuches 5, oder auch durch den Versuch der Etablierung einer Positivliste, eingebracht von der SPD in die Lahnsteiner Verhandlungen. Dies wurde jedoch wegen des Risikos einer Verteuerung der Versorgung der Patienten mit Arzneimitteln 1995 vom damaligen Gesundheitsminister Horst Seehofer gestoppt.

Aufgrund der fehlenden Transparenz auf dem deutschen Arzneimittelmarkt und der zweifelsohne zum Teil nicht vorhandenen Rationalität wurden viele Listenpublikationen, sogar Buchserien, wie der Arzneiverordnungsreport, von selbsternannten Pharmakritikern, die meist wenig Bezug zum Patienten und zur Therapie haben, verbunden mit unsachgemäßer, emotionaler Polemik, erarbeitet und an die Öffentlichkeit herangetragen. Dazu gehören auch die Arzneimittelrichtlinien, die per Gerichtsurteil gestoppt wurden, obwohl sie aufgrund von Nicht-Gesetzeskonformität von der Bundesgesundheitsministerin, Frau Andrea Fischer, im Vorfeld hätten beanstandet werden müssen, was auch ein umfassendes, ministeriuminternes Papier fordert.

Wir, das Komitee Forschung Naturmedizin - insbesondere die Mitgliedsunternehmen - stehen synonym für Rationalität in der Phytotherapie statt für Arroganz oder Nihilismus.

Wir wünschen uns faire, nachvollziehbare und auch justitiable Kriterien für die Bewertung unserer Arzneimittel sowohl für die Marktzugangsvoraussetzungen als auch für die Erstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung. Deshalb erarbeiten wir zur Zeit mit unabhängigen Experten und unter Einbeziehung von Krankenkassen faire Rahmenbedingungen für die rationale Bewertung unserer Arzneimittel.

Von Seiten des Hauses Bionorica sind wir den wesentlich schwierigeren Weg der Neuzulassung gegangen, statt auf die Nachzulassung zu warten! Damit wurden alle wichtigen und marktgängigen Arzneimittel unseres Hauses nach rationalen und nachvollziehbaren Kriterien bewertet. Wir erwarten dies nun auch von der Politik in der Zusammenarbeit mit den Kassen unter definierten Kriterien und fordern:

Alle pflanzlichen Arzneimittel, die in der Bundesrepublik Deutschland

• neuzugelassen,
  
• nachzugelassen
  
• oder auch monographiekonform sind, - d.h. den Monographien der Kommission E entsprechen, die zur Bewertung von pflanzlichen Arzneimitteln im BfArM etabliert wurde,
  
• oder Kombinationsarzneimittel, deren Wirksamkeit durch präparatespezifische klinische Studien belegt ist,
  

können auch weiterhin zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden, denn mit solchen Arzneimitteln erzielen wir nicht nur Patientenzufriedenheit, sondern erhöhen auch die Compliance der Patienten und können Einsparpotentiale erreichen, statt durch Ausgrenzung Substitution durch nicht indizierte wesentlich teuerere sogenannte Me-to-Innovationen.

Gerade pflanzliche Arzneimittel, die diesen Kriterien entsprechen, leisten einen wesentlichen Beitrag zum bezahlbaren Arzneimittelbudget.

Dr. Michael Popp
Vorsitzender des KFN
Bionorica GmbH
Neumarkt/Opf.

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Gerd Glaeske, Wuppertal

Statement zum Thema

"Qualität der Phytotherapie aus Sicht der gesetzlichen Krankenversicherung"

Als Voraussetzung für die Verordnung von Arzneimitteln allgemein und damit auch für Phytopharmaka im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und in der vertragsärztlichen Versorgung heißt es im § 2 des 5. Sozialgesetzbuches (SGB V) : "Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen (Homöopathie, Anthroposophie und Phytotherapie, G.G.) sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen." (Unterstreichung durch G.G.)

Da paßt es gut, wenn auch Vertreter der pharmazeutischen Biologie diese Anforderungen aufgreifen. So schreiben z.B. Volker Schulz und Rudolf Hänsel im Vorwort ihres Buches "Rationale Phytotherapie - Ratgeber für die ärztliche Praxis": "Trotz abweichender Verankerung im Deutschen Arzneimittelgesetz von 1976 ist die Behandlung mit pflanzlichen Arzneimitteln keine 'besondere Therapierichtung', sondern eine naturwissenschaftliche prüf- und begründbare Behandlungsmethode, in der die moderne Pharmakotherapie ihre Wurzeln hat. Wie für jedes andere Arzneimittel gilt auch für Phytopharmaka, daß der Kenntnisstand über Wirksamkeit und Unbedenklichkeit um so besser sein sollte, je häufiger das Mittel angewendet wird."

Gemessen an diesen Forderungen schneidet die Qualität vieler pflanzlichen Arzneimittel schlecht ab. Aus Sicht der GKV sind daher verschiedene Strategien zur Verbesserung der Strukturqualität (Angebotsqualität) dringend erforderlich, wenn pflanzliche Arzneimittel auch weiterhin verordnungsfähig sein sollen:

1. Der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse in der Therapie mit Phytopharmaka muß definiert und von den Herstellern akzeptiert und berücksichtigt werden. Hierzu gehören z.B. Anforderungen an die Durchführung von klinischen Studien ebenso wie die exakte und vollständige Deklaration der jeweiligen pflanzlichen Arzneimittel bzw. der Standardisierung und Normierung der verwendeten Extrakte.
   
2. Dosisfindungsstudien sind unerläßlich, um auch Empfehlungen für die tägliche Dosierung anzugeben. So existieren z.B. bislang selbst bei dem mit am besten untersuchten Extrakt, dem Johanniskrautextrakt, keine Dosis-Wirkungs-Untersuchungen.
   
3. Die Dauer der klinischen Studien muß dem zu behandelnden therapeutischen Problem angemessen sein. So existieren mit Johanniskraut bislang keine Studien, die z.B. die antidepressive Wirkung über drei Monate oder auch die Verhinderung eines Rückfalls im Verlaufes eines Jahres untersuchen.
   
4. Die therapeutische Wirksamkeit von pflanzlichen Mitteln läßt sich nicht im Vergleich mit anderen gängigen Arzneimitteln bestimmen, wenn diese nicht in klinisch relevanter Dosierung eingesetzt werden. So zeigt zwar Johanniskrautextrakt in ausreichender Dosierung (900 mg) eine ähnliche antidepressive Wirksamkeit wie 75 mg bestimmter tricyclischer Antidepressiva (TCAs), diese Vergleichsdosis stellt jedoch nicht die relevante therapeutische Dosierung der TCAs dar. Solche Studien zeigen lediglich an, daß sich in den gewählten Dosierungen ähnliche antidepressive Wirkungen ergeben, Placebo- und Wirksamkeitseffekte lassen sich aber in solchen Studien nicht ausreichend bestimmen. Allerdings können aus solchen Studien Rückschlüsse auf die Verträglichkeit und die Häufigkeit von unerwünschten Wirkungen gezogen werden. Auch der in der Werbung oftmals wiederholte Hinweis, daß Ginkgo-Extrakt bei allen Formen der Demenz wirksam seien, ist nicht unbedingt hilfreich, um eine spezifische Wirksamkeit solcher Extrakte zu beanspruchen.
   
5. Unter dem Aspekt der bislang genannten Forderungen nach adäquater Deklaration, nach Angaben der Tagesdosierung oder nach Belegen für die klinische Wirksamkeit kann nur der kleinere Anteil pflanzlicher Arzneimittel, die in der ROTEN LISTE 1999 genannt sind, für eine Verordnung in der vertragsärztlichen Versorgung akzeptiert werden.
   
6. Neben den Untersuchungen der Präparate mit einem einzigen Extrakt ist dringend eine Regelung bei den pflanzlichen Kombinationspräparaten herbeizuführen. Unter den 100 meistverordneten pflanzlichen Fertigarzneimitteln befinden sind 25 mit mehr als 2 Wirkstoffen, 22 mit ungeradzahligen (3-, 5-, 7- und 9-fach Kombinationen) sowie 3 mit gradzahligen (4fach) Kombinationen. Die Rationalität solcher Vielfachkombinationen dürfte in klinischen Studien kaum nachweisbar sein, dies gilt auch für Kombinationen mit homöopathischen oder chemisch-synthetisierten Zusätzen.
   
7. Die Übergangsregelungen im Arzneimittelgesetz (AMG) erschweren für die GKV die Durchsetzung von Qualitätsanforderungen. Nach § 105 Abs. 5 c dürfen auch nicht nachzugelassene Arzneimittel bis zum 1.1.2005 abverkauft werden. Daß sich hierunter viele pflanzliche Mittel befinden werden, wird allgemein vermutet. Diese Mittel erfüllen die Anforderungen der GKV nach Wirksamkeit und Qualität aber genauso wenig wie Mittel mit einer lediglich "traditionellen" Anwendung. Solche Mittel sollten nicht mehr zu Lasten der GKV verordnungsfähig sein. Die 10. AMG-Novelle soll allerdings gerade in diesem Bereich die Entscheidungsprozedur in der Nachzulassung beschleunigen.
   
8. Bislang entfallen auf pflanzliche Arzneimittel in der GKV mit rund 2,1 Mrd. DM noch 7% der Gesamtausgaben für Arzneimittel, ebenso hoch ist der Anteil der verordneten täglichen Dosierungen. Darunter sind Arzneimittel, für die in der Zwischenzeit Veröffentlichungen zur therapeutischen Wirksamkeit in international anerkannten Journals (z.B. Lancet) vorliegen (z.B. für Ginkgo- und Roßkastanienextrakt). Wenn aber für den Großteil der pflanzlichen Arzneimitteln nicht in absehbarer Zeit verbindliche Anforderungen vereinbart und von den Herstellern berücksichtigt werden, die eine Trennung von bestenfalls nur Historischem, schlechtestenfalls auch noch Risikoreichem, zulassen, steht die Zukunft der Phytotherapie auf dem Spiel. Qualität und Seriosität sind aber notwendig, wenn die Phytotherapie nicht verblühen soll.
   
   

Autor: Dr. rer.nat. Gerd Glaeske
Leiter der Abteilung medizinisch-wissenschaftliche Grundsatzfragen bei der BARMER Ersatzkasse
Untere Lichtenplatzer Straße 100 - 102
42289 Wuppertal

C.V. Dr. Gerd Glaeske
* 1945

Studium der Pharmazie in Aachen und Hamburg, dort auch Promotion, Prüfung in der Fächern Pharmazeutische Chemie, Pharmakologie und Wissenschaftstheorie. Weiterbildung für Arzneimittelinformation.

Ab 1981 zunächst wissenschaftlicher Mitarbeiter, später Abteilungsleiter für Arzneimittelepidemiologie am Bremer Institut für Sozialmedizin und Präventionsforschung. Dort auch Projektleiter eines Arzneimittel-Bewertungsprojektes.

Ab 1988 Leiter Pharmakologischer Beratungsdienste bei Krankenkassen, ab 1992 z.B. beim Verband der Angestellten-Krankenkassen, ab 1994 Leiter der verbandspolitischen und gesundheitswissenschaftlichen Abteilung.

Seit 1996 Leiter der Abteilung medizinisch-wissenschaftlicher Grundsatzfragen bei der BARMER-Ersatzkasse in Wuppertal

 Veröffentlichungen zum Thema Transparenz und Qualität des Arzneimittelmarktes sowie zu Wirkungen und Risiken von Arzneimitteln, vor allem zu deren Suchtpotential. Autor und Mitarbeit vieler Bücher zur Verbraucherberatung in der Arzneimittelversorgung, auch zu pflanzlichen Mitteln (z.B. Bittere Naturmedizin 1995 oder in Kursbuch Schmerz, 1997)