Die jüngsten politischen Entscheidungen, vor allem das sog. Gesundheits-modernisierungsgesetz (GMG), scheinen den Untergang der Arzneimittel der Besonderen Therapierichtungen zu bedeuten, ganz besonders auch der Phytotherapie. Sie werden von der Erstattung durch die gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen, sollen jedoch – so eine aktuelle Aussage der Ministerin – wo bisher als notwendig von Ärzten verordnet, auch weiterhin verordnet werden! Sie sind also sinnvoll und offensichtlich auch wirtschaftlich, dennoch soll der Patient sie über seine an die GKV geleisteten Beiträge hinaus selber bezahlen!

Das GMG hat die Merkmale des Unsinns und von Anachronismus: sowohl der Wille der Bevölkerung als auch die Zeichen der Zeit fordern ganz andere Entscheidungen. 

Es sind zwei wesentliche Wissenschaftsthemen, welche die Entwicklung der Medizin und damit auch das Gesundheitswesen des 21. Jahrhunderts maßgeblich prägen werden: 

2. die wissenschaftliche Erfassung von Ganzheiten

zu 1:
Ohne jeden Zweifel wird die Frage nach dem Erhalt der Gesundheit (Salutogenese) das Wissenschaftsthema der Zukunft sein. Sie wird die Frage nach dem Entstehen von Krankheiten (Pathogenese), welche die Medizin des 20. Jahrhunderts dominierte, ablösen. Die Zukunft gehört somit der präventiven Medizin, was zugleich Selbstverantwortlichkeit des Einzelnen heißt. Diese wiederum setzt Urteilsfähigkeit und Mündigkeit voraus. Insofern wird Salutogenese auch, ja entscheidend ein Thema der Pädagogik werden. Die Frage, was denn Gesundheit sei, führt auf die Frage nach Ganzheit. Denn Gesundheit setzt sich komplex zusammen: sie umfasst leibliche, seelische, geistig-biographische und soziale Anteile. 

Jede Arzneipflanze ist eine Ganzheit, aus einer stofflichen Betrachtung „Kombination“ vieler (Stoffe = Vielstoffgemisch). Deshalb sind Phytopharmaka so geeignet, auf eine andere Ganzheit (den menschlichen Organismus) zu wirken, oder genauer formuliert, mit ihm zu interagieren. Sie werden die Arzneimittel der präventiv-orientierten Medizin schlechthin werden. Das zeigt schon die Besonderheit ihrer Verträglichkeit. 
Und ein Blick der salutogenetischen Forschung wird sich darauf richten, 

• wie sich Gesundheit zu Krankheiten verändert,
• welche (latenten) Vorstadien einer Krankheit entstehen,
  
• und inwiefern sie erfolgreicher behandelbar sind, als die ihnen folgende Manifestation
  

Und auch hier werden Phytopharmaka Mittel der ersten Wahl sein. 

zu 2:
Die Ganzheit einer Pflanze oder des menschlichen Organismus wird nicht als Summe ihrer vielen Einzelheiten oder Teile erfasst. Sie ist das übergreifende, schöpferische Prinzip („Idee“) welche die Art und das Zusammenwirken der Teile bestimmt. Sie schafft Ordnung und Steuerung aller Interaktionen der Verschiedenheiten, beispielhaft benannt als Synergismen, Antagonismen, additive oder überadditive Wirkungen usw. 

Das Wirkprinzip der Phytotherapie ist die Interaktion von der Ganzheit Phytopharmakon mit der Ganzheit Mensch („Organismus“), welche in fünf Ebenen beschreibbar ist: 

• objektive Befunde,
  
• subjektive Befindlichkeit,
  
• seelische Befindlichkeit,
  
• geistige Präsenz und
  
• soziale Fähigkeiten. 
  

Jede Ebene interagiert mit den anderen, jede Einwirkung auf eine Ebene wirkt sich auf die anderen aus, jede partielle Veränderung hat Rückwirkung auf das Ganze. Das bestimmt auch die Verträglichkeit einer Intervention bzw. erklärt das Auftreten unerwünschter Wirkungen. Jede Pflanzenkombination bildet eine neue Ganzheit und muss als solche untersucht und bewertet werden, denn auch diese neue Entität ist mehr als die rechnerische Summe ihrer Einzelteile. 

Die Zukunft der Phytotherapie und ihrer Arzneimittel ist unaufhaltsam. Sie fordert jedoch intensivierte Forschung, welche die genannten Themen von Gesundherhaltung, Prävention von Krankheiten, Erkennung und Behandlung von deren Latenzstadien und im Besonderen die Interaktion von Phytopharmakon und Organismus Mensch in seinen verschiedenen Seinsebenen zum Inhalt hat. Was letztlich auch die Frage nach der Qualität stellt. Die Zukunft des Menschseins im 21. Jahrhundert und die Zukunft der Phytotherapie sind untrennbar verbunden. Und das sollte uns zuversichtlich und mutig stimmen, wenn auch mehr lang – als kurzfristig. 

Prof. Dr. med. Volker Fintelmann
Innere Medizin – Gasroenterologie
Vorstand der Carls Gustav Carus Akademie
Rissener Landstraße 193
D-22559 Hamburg

Bei komplexen Erkrankungen mit heterogenem Symptomenmuster können Kombinationen von Wirkstoffen die Therapie vereinfachen. Dies trifft vor allem auch für die funktionellen gastroenterologischen Erkrankungen wie z. B. die funktionelle Dyspepsie zu. Die Therapie dieser Erkrankung ist heute eine der großen Herausforderungen in der Gastroenterologie. In anderen Gebieten der Gastroenterologie haben die verbesserten Möglichkeiten der Diagnose in den letzten Jahren eine immer bessere Eingrenzung der Krankheitsursachen und damit in vielen Fällen auch eine kausale Therapie ermöglicht. Für die funktionellen Erkrankungen ist dagegen gerade das Fehlen diagnostisch feststellbaren organischen Krankheitsursachen charakteristisch. Sie können daher zunächst nur durch die Beschwerden charakterisiert werden, die der Patient beschreibt. Hierfür wurde in den klinischen Studien der letzten Jahren allerdings eine stark verfeinerte diagnostische Vorgehensweise entwickelt. Eine gezielte und möglichst einheitliche Befragung erlaubt, das Beschwerdebild, bzw. auch den Krankheitsverlauf unter Behandlung möglichst objektiv zu beurteilen und so auch die Wirksamkeit einer Therapie wissenschaftlich zu objektivieren.  

Allerdings ist die Symptomatik der funktionellen Erkrankungen sehr vielfältig. Bauchschmerzen, oft krampfartig, oder Völle- und Druckgefühl im Oberbauch gehen einher mit Stuhlunregelmässigkeiten, oft Obstipation und Diarrhoe im Wechsel. Hierbei nimmt die Symptomatik vielfach den Charakter einer schweren chronischen Erkrankung an, die die Lebensqualität der Betroffenen schwer beeinträchtigen und bis zur nachhaltig eingeschränkten Arbeitsfähigkeit führen kann.  

Der Vielfalt an Symptomen entspricht die Vielfalt an pathophysiologischen Ursachen, die zur Zeit diskutiert werden. Störungen im Bereich des enteralen Nervensystems, die entweder zum Zentralnervensystem oder zur gastrointestinalen Motorik hin ausgreifen, werden auf Störungen auf der molekularen Ebene der Neurotransmitter zurückgeführt. Als mögliche Auslöser werden in vielen Fällen entzündliche oder postentzündliche Veränderungen diskutiert. Diese können Folge beispielsweise von bakteriellen Infektionen oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten sein. Sie könnten somit die dem Krankheitsbild zugeschriebenen Störungen der Rolle des Magen-Darmtraktes als Schnittstelle von Körper und Umwelt widerspiegeln.

Direkte Ursache der Beschwerden können eine Beschleunigung oder Verlangsamung der Motorik, aber auch eine erhöhte Sensibilität des Magen-Darm-Traktes sein. Oft lässt sich jedoch nicht eindeutig diagnostisch klären, ob, einem Zitat von Prof. Dr. med. G. Holtmann, Essen, zufolge, "die normale Empfindung der gestörten Motilität oder die gestörte Empfindung der normalen Motilität" für die Beschwerden verantwortlich ist. Der Magen-Darm-Trakt erweist sich so als komplexes System, dessen funktionellen Störungen zumeist eine Verkettung zahlreicher Ursachen und Wirkungen zugrunde zu liegen scheint.  

Wie sollte idealerweise ein Präparat wirken, das hier eingreift?

Aufgrund des vielfältigen Beschwerdebildes sollte es vielfältige Ansatzpunkte haben. So sollte es zunächst einmal die gestörte Motorik normalisieren, d. h. bei erschlafftem Magen-Darmtrakt die Transporttätigkeit anregen und bei erhöhter Motilität oder Krämpfen entkrampfend und relaxierend wirken. Zudem sollte es die Überempfindlichkeit für viszerale Reize herabsetzen. Wichtig wäre ausserdem eine entzündungshemmende, antiulcerative und cytoprotektive Wirkung auf die Schleimhaut, da entzündliche Vorgänge in der Schleimhaut ebenfalls mit zu den Auslösern funktioneller Störungen gehören. 

Monopräparate haben eingeschränkte Einsatzmöglichkeiten

Wird die Mehrzahl der eingesetzten Präparate diesem Anspruch gerecht? Die Arzneimitteltherapie mit Monosubstanzen greift zumeist nur an einem Glied dieser Kette an:

Antazida, H2-Blocker und Protonenpumpen-Hemmer scheinen zwar eine adäquate Therapie bei Ulcus- und Reflux-Patienten, bei der Mehrzahl der Patienten mit funktionellen gastrointestinalen Erkrankungen scheint die Magensäure jedoch als pathogenetischer Faktor von untergeordneter Bedeutung zu sein.

Prokinetika, die die Motilität des Magen-Darm-Traktes stimulieren, haben eine dokumentierte Wirksamkeit bei funktionellen Erkrankungen. Bei vielen Patienten wirken sie jedoch nur auf die motilitätsbedingten Teile der Symptomatik und sind in ihrer Anwendbarkeit durch zahlreiche Gegenanzeigen, Neben- und Wechselwirkungen eingeschränkt. Das früher bedeutendste dieser Präparate, Cisaprid, wurde sogar vor drei Jahren wegen kardiovaskulärer Nebenwirkungen vom Markt genommen. Auch Metoclopramid, heute der wichtigste dieser Wirkstoffe, hat eine Reihe von Nebenwirkungen.

Für weitere Wirkstoffe wie Spasmolytika und Antiemetika liegen bisher keine ausreichenden Wirksamkeitsbelege vor.

Auch die neuesten Monosubstanzen, die in den letzten Jahren als selektive Antagonisten der bei der Steuerung der Motilität wichtigen Serotonin-Rezeptoren 5-HT3 und 5-HT4 entwickelt wurden, erwiesen sich bisher in der klinischen Anwendung nur bei einem kleinen Teil der Patienten als wirksam. Einer dieser Wirkstoffe, das Alosetron, zeitweilig in den USA auf dem Markt, musste sogar nach mehreren schweren Zwischenfällen wieder vom Markt genommen bzw. in der Indikation sehr stark eingeschränkt werden.

Während also die Entwicklung immer selektiverer Wirkstoffe in den letzten Jahren offensichlich immer weiter von dem oben formulierten Ideal eines möglichst vielseitig angreifenden Präparates weggeführt und Präparate hervorgebracht hat, die vielen Patienten trotz Inkaufnahme eines teilweise nicht unbeträchtlichen Nebenwirkungsrisikos nicht ausreichend helfen, entdeckt die Gastroenterologie einen scheinbar obsoleten therapeutischen Ansatz wieder: Die pflanzliche Mehrfachkombination.  

Pflanzliche Mehrstoffkombination als Evidence-basierte Lösung

Zugpferd dieser Entwicklung ist eine Mehrfachkombination, die neun pflanzliche Wirkstoffe enthält. Eine steigende Zahl von Gastroenterologen hat in der täglichen Praxis entdeckt, dass diese in ihrem therapeutischen Ansatz dem oben formulierten Ideal sehr nahe kommt. Entscheidend für die wachsende Akzeptanz ist die Tatsache, dass die Wirksamkeit dieses Präparates, das schon seit über 40 Jahren auf dem Markt ist, in den letzten Jahren nach den Regeln der Evidence Based Medicine belegt werden konnte. Moderne klinischen Doppelblindstudien haben gezeigt, dass es eine mit dem Monopräparat vergleichbare Wirksamkeit hat, jedoch ohne dessen Nebenwirkungen, und gegen Placebo eine signifikante Überlegenheit aufweist. Die neueste der Studien, die eine gute Wirksamkeit des Präparates belegen, ist eine groß angelegte placebokontrollierte, multizentrische Doppelblindstudie zur Behandlung der funktionellen Dyspepsie an 310 Patienten, die im September diesen Jahres abgeschlossen wurde. Dabei erwies sich das Präparat als hervorragend verträglich, was auch für den Einsatz bei Kindern in zwei umfangreichen Erhebungen dokumentiert werden konnte.

Eine Reihe von neuen Untersuchungen zur Wirkungsweise lässt außerdem zunehmend deutlicher erkennen, dass gerade die Vielzahl an Wirkstoffen für die gute Wirksamkeit und Sicherheit dieser Kombination verantwortlich ist. 

Die Kombination normalisiert die gestörte Motilität durch ein duales Wirkprinzip: Sie stimuliert – wie die Prokinetika – die erschlaffte Magen-Darm-Muskulatur und wirkt gleichzeitig spasmolytisch, löst also Verkrampfungen.

In aktuellen, jüngst auf der Tagung der Europäischen Gesellschaft für Neurogastroenterologie in Barcelona präsentierten Untersuchungen wurde dargestellt, wie die Wirkung der Kombination auf das bei Dyspepsie als dominierendes Symptom auftretende Völlegefühl zustande kommen kann: Völlegefühl entsteht, wenn die normale Entspannung des Magens, die seine Dehnung bei Nahrungsaufnahme ermöglicht, ausbleibt oder der Weitertransport zum Dünndarm hin gestört ist. An beiden Punkten greift der Wirkmechanismus ein, indem es einerseits die Entspannung des Magens fördert und andererseits die Motilität des Antrums, also des für den Weitertransport der Nahrung verantwortlichen Abschnittes des Magens anregt.

Wie kommt diese scheinbar paradoxe Wirkung zustande? Durch die unterschiedlichen Komponenten aus der Kombination, die sich in ihrer Wirkung ergänzen. Zwei der Komponenten – Iberis amara und Schöllkraut – sind besonders für die stimulierende Wirkung verantwortlich, die anderen sieben Komponenten für die entspannende Wirkung.

Die Suche nach den neuronalen Grundlagen dieses dualen Wirkprinzips förderte Erstaunliches zutage: Die fixe Kombination ist die einzige bisher bekannte Substanz, die in der Lage ist, die Schrittmacherzellen des Magen-Darm-Traktes, die den Takt der Peristaltik angeben, in ihrer Frequenz zu modulieren. Hierbei dürfte ein komplexes Muster von molekularen Interaktionen mit den wichtigsten Rezeptoren des Magen-Darm-Traktes eine entscheidende Rolle spielen. Auch dieser Effekt erwies sich als das Resultat eines komplexen, ausbalancierten Zusammenspiels der neun darin enthaltenen Komponenten. Zusätzlich konnte an einem neuartigen pharmakologischen Modell gezeigt werden, dass auch die gastrointestinale Hypersensibilität reduziert wird. 

Weitere Untersuchungen gingen der Frage nach, ob das Phytopharmakon auch entzündliche Veränderungen der Schleimhaut günstig beeinflusst. In einem Modell des Magenulcus zeigte sich, dass das Präparat eine klare antiulcerative Wirkung hat, an der alle der neun Komponenten, in leicht unterschiedlichem Ausmaß, beteiligt sind. Es konnte sogar eine Hemmwirkung auf die Sekretion der Magensäure beobachtet werden, während gleichzeitig die Sekretion der schützenden Schleimschicht verstärkt wurde. Als eine dieser zellschützenden und entzündungswidrigen Wirkung zugrunde liegende Eigenschaft ließ sich die antioxidative Wirkung des Phytopharmakons identifizieren. 

Erst die moderne Evidenz-basierten Gastroenterologie hat es möglich gemacht, die therapeutische Potenz dieser pflanzlichen Wirkstoffe deutlich zu machen und für die Therapie zu erschließen. Innovative Untersuchungsmethoden zeigen nicht nur, dass die kombinierten Wirkstoffe synergistisch in das komplexe Krankheitsgeschehen eingreifen, sondern erlauben erstmals auch ein besseres Verständnis der Wirkmechanismen auf molekularer Ebene.

Prof. Dr. med. Hans-Dieter Allescher,
Zentrum für Innere Medizin
Auenstraße 6
D-82467 Garmisch-PatenkirchenTel: 08821-77 15 60

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Die Entwicklung von pharmakologischen Behandlungen für psychische Erkrankungen basiert auf mehreren Zufallsbefunden aus den 50-er Jahren. Im Laufe der Entwicklung psychoaktiver Arzneimittel gewann man Einblicke in die Pathophysiologie dieser psychischen Störungen. Man stellte fest, dass solche Medikamente auf spezifische Neurotransmitterbahnen und insbesondere auf synaptische Prozesse wirken. Obwohl der Wirkmechanismus psychotroper Arzneimittel einige Anhaltspunkte vermittelt, bleibt die Pathophysiologie dieser Erkrankungen unklar (Hyman and Nestler 1996). 

So hat sich zum Beispiel mehr und mehr gezeigt, dass Depressionen komplexe Störungen sind (van Praag 1998), an denen nicht nur die Monoaminbahnen beteiligt sind (Petty et al. 1993).

Ebenso ist es bei Angsterkrankungen, die mit manchen Formen der Depression einhergehen. Hierbei spielt nicht nur die GABA-Neurotransmission eine Rolle sondern auch die Monoamin-Neurotransmission. Also können zur Behandlung von Angsterkrankungen nicht nur GABA-Mimetika sondern auch Serotonin-Wiederaufnahmehemmer zum Einsatz kommen (Stein and Stahl 2000). 

Die Wirksamkeit einer Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmung in der Depressionsbehandlung beruht vermutlich auf einer dauerhaften Steigerung der Serotonin-Neurotransmission, welche eine verzögerte, lang andauernde Steigerung der GABA-Neurotransmission bedingt. Mittlerweile steht fest, dass die Verbesserung der GABA-Neurotransmission ein therapeutisches Ziel in der Depressionsbehandlung ist. Gaba-Rezeptoren können mit bekannten Anxiolytika direkt aktiviert werden, während Antidepressiva indirekt wirken und eine verzögerte Steigerung der GABA-Neurotransmission verursachen. 

Die komplexe Neuropharmakologie der Depression reflektiert die pathophysiologischen Störungen der neurochemischen Prozesse, die für die Regulation von Stimmung, Stressantwort und Schlaf verantwortlich sind, welche Basis für die hohe Komorbidität von Depressionen, Angst und Schlafstörungen sind.  

Dies stellt auch die theoretische Grundlage für die Kombination von Heilpflanzen wie Passionsblume, Baldrian und Johanneskraut dar. Das pharmakologische Profil dieser Pflanzen zeigt, dass gerade die Kombination so wirkt, dass es jene Neurotransmittersysteme – Monoamine und GABA – verstärkt, die an der Aufrechterhaltung einer stabilen Stimmungslage beteiligt zu sein scheinen.

Die erwiesene Wirksamkeit von Johanniskraut als Antidepressivum scheint vor allem auf seine Hemmung der Monoamin-Wiederaufnahme zurückzuführen zu sein. Dies dürfte eine indirekte Wirkung auf die GABA-Neurotransmission haben, wie sie für spezifische Serotonin-Wiederaufnahmehemmer nachgewiesen wurde.

Baldrian hingegen wirkt direkt im Sinne einer Aktivierung der GABA-Neuro-transmission und seine Wirkung tritt schnell ein. Somit kann Baldrian eine gewisse frühzeitige Linderung der Symptome bewirken, was besonders zur Verbesserung der Compliance wünschenswert ist, bis die langsam einsetzenden antidepressiven Wirkungen von Johanniskraut zum Tragen kommen. Insbesondere kann die positive Wirkung des Baldrians zur Verbesserung des Schlafes als ein wünschenswerter Effekt der antidepressiven Behandlung betrachtet werden (Donath et al. 2000; Stevinson and Ernst 2000).

Die Passionsblume fördert die Wirkungen der anderen beiden Drogen. Sie wirkt anxiolytisch, was auf eine bereits nachgewiesene Aktivierung von GABA-Rezeptoren zurückzuführen ist. Auf diese Weise wird die Wirkung des Baldrians noch unterstützt. Ebenso ist schon gezeigt worden, dass Bestandteile der Passionsblume die Monoamin-Neurotransmission beeinflussen können und so die Wirkungen des Johanniskrauts unterstützen. Außerdem enthält die Passionsblume eine hohe Konzentration an Flavonoiden, die laut neueren Ergebnissen die neurochemischen Wirkungen von Johanniskraut erheblich unterstützen können (Calapai et al. 1999). 

Die Wirksamkeit von einer solchen Kombination ist kürzlich auch in einer randomisierten, doppelblinden, placebo-kontrollierten, monozentrischen klinischen Studie bei leichten Depressionen geprüft worden. Dabei zeigte sich eine statistisch signifikante Überlegenheit der Kombination gegenüber Placebo im Hinblick auf das Therapieziel 50-prozentige Verbesserung des Hamilton Depressionsscores nach sechs Wochen. Die Verträglichkeit war sehr gut. 

Prof. Dr. Gerard P. McGregor
Institut für normale und pathologische Physiologie
Philipps-Universität Marburg
Deutschhausstraße 2
D-35033 Marburg

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Zum 1. Januar 2004 tritt das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) in Kraft. Es ist mit dem erklärten politischen Ziel verabschiedet worden, die Beitragssätze zu senken und gleichzeitig das vorhandene Versorgungsniveau zu erhalten. Dass es für ein solches Ziel eine breite Zustimmung gibt, ist verständlich. Ob aber der Wunsch an sich realistisch ist, und inwieweit der angeschlagene Weg wenigstens in die gleiche Richtung zielt, darüber sind sich nicht einmal Experten auch nur annährend einig. 

Fest steht dagegen, dass die für einige Verhandlungsteilnehmer „schönste Nacht ihres Lebens“ den forschenden Herstellern pflanzlicher Arzneimittel eher Alpträume verursachte. 

Zunächst ein Überblick der wesentlichen, den Arzneimittelbereich treffenden Maßnahmen: 

• Die Rezeptgebühren werden höher, mindestens 5 € bis maximal 10 €. 
  
• 100 % Zuzahlung für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nicht mehr zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherungen verordnet werden dürfen. 
  
• Professionalisierung der Wirtschaftlichkeitsprüfung, mit Zunahme von Arzneimittelregressen. 
  
• Bonus für geizige Arzneimittelverordnungen. 
  
• Apotheker verdienen an billigen Medikamenten mehr, an höherpreisigen dagegen weniger als bisher. 
  
• Der Versandhandel mit Arzneimittel wird (vorerst in engen Grenzen) zugelassen. 
  
• Apothekenketten im Miniformat werden erlaubt. Statt nur einer Apotheke dürfen jetzt zusätzlich drei Filialen von einem Apotheker geführt werden.
  
• Die Festbetragsregelung wird weiterentwickelt. Auch patentgeschützte Arzneimittel können in Zukunft durch Festbeträge erfasst werden.
  
• Der Herstellerrabatt für die Krankenkassen auf bestimmt Arzneimittelgruppen wird von 6 auf 16 % erhöht.  
  
• Die aut-idem-Substitution wird verschärft, der Trend zum Billigarzneimittel verstärkt. 
  
• Mit der Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln durch das „Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit“ kommt die „4. Hürde“. 
  
• Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen wird zum kleinen Gesetzgeber, er kann Leistungsausschlüsse vornehmen und den Leistungskatalog der GKV modifizieren. 
  
• Beim Arzt wird ein Eintrittsgeld von 10 € pro Quartal, beim Facharztbesuch ohne Überweisung zusätzlich 10 € fällig. 
  

Für die Verwender und Hersteller pflanzlicher Arzneimittel ist die Entscheidung besonders schlimm, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel grundsätzlich aus der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenkassen herauszunehmen, denn es betrifft 99 Prozent aller Phytopharmaka. 

In Deutschland ist – im Unterschied zu anderen EU-Ländern – die Verschreibungspflicht ausschließlich nach dem Risikopotential geregelt, das von einem Medikament ausgeht. Dank dieser Regel gibt es derzeit Medikamente, die rezeptfrei sind, obwohl man sie bei so schweren Leiden wie Alzheimer, Herzinsuffizienz oder Krebs sinnvoll einsetzen kann und solche, die der Rezeptpflicht unterstehen, auch wenn sie nur für leichtere Gesundheitsprobleme bestimmt sind. Das gilt übrigens nicht nur für pflanzliche Medikamente. Die Verschreibungspflicht ist also grundsätzlich weder ein Qualitätssiegel noch ein Wirksamkeitsbeleg.

Phytopharmaka sind folglich deshalb rezeptfrei, weil sie risikoarm und gut verträglich sind. Genau diese Medikament schließt aber die GMG-Regelung – bis auf wenige Ausnahmen – von der Erstattung aus. 

Damit Patienten und Ärzte wissen, welche Arzneimittel zu den Ausnahmen zählen, wird der Bundesausschuss Ärzte Krankenkassen einen Katalog nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel erstellen, die bei schweren Erkrankungen Therapiestandard sind und deshalb vom Arzt ausnahmsweise auch in der Zukunft auf Kassenrezept verordnet werden dürfen. Diese Mini-Positivliste soll dann am 01. April (!) 2004 in Kraft treten. Während der drei Monate zwischen in Kraft treten der Liste und des GMG entscheidet der Arzt alleine über die Pharmakotherapie. Dabei hat er natürlich die Kriterien des SGB V einzuhalten.  

Aber Achtung: Ärzte, die ihre Verordnungen von Phytopharmaka durch teurere rezeptpflichtige Präparate ersetzen wollen, werden sehr schnell an ihre Budgetgrenzen stoßen und mit dem Risiko von Regressforderungen konfrontiert. Da durch das GMG auch die Regressmöglichkeiten verschärft werden, drohen in diesen Fällen persönliche finanzielle Einbußen. Das Bundesgesundheitsministerium hat im September klargestellt und jetzt nochmals bestätigt (Ärztezeitung vom 27.11.03): „Jeder Vertragsarzt ist weiterhin grundsätzlich verpflichtet, zweckmäßig, ausreichend und wirtschaftlich zu verordnen. Dies bedeutet, dass rezeptfreie Arzneimittel angewendet werden sollen, wenn sie zur Behandlung einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig und ausreichend sind. In diesen Fällen wäre ein Ausweichen des Arztes auf die Verordnung eines rezeptpflichtigen Arzneimittels ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot.“ Im Klartext: Hier soll der Patient die Medikation selbst bezahlen. 

Dabei schließt das GMG die Therapie mit Phytopharmaka nicht aus, sondern erachtet lediglich die finanzielle Belastung für den Patienten aufgrund der günstigen Preisstellung als zumutbar. So heißt es in der Stellungnahme vom 2. September 2003 weiter: „Es ist unzutreffend, dass künftig dem Vertragsarzt nur die rezeptpflichtigen Arzneimittel für die Versorgung zur Verfügung stehen. Jeder Arzt kann und soll in den gebotenen Fällen auch künftig rezeptfreie Arzneimittel zur Versorgung der Versicherten einsetzen; diese Mittel können auch weiterhin verordnet werden, sie werden lediglich nicht mehr durch die Solidargemeinschaft finanziert.“  

In diesem Kontext wird eine Regelung spannend, die den Gesetzlichen Krankenversicherungen in Zukunft erlaubt, ihren Kunden private Zusatzversicherungen zu vermitteln. Gegenstand dieser Verträge sollen, neben Wahlarztbehandlung im Krankenhaus oder Auslandsreiseschutz auch beispielsweise der Einsatz von Naturheilmitteln sein. Es soll als sinnvolle Zusatzleistung angeboten werden, was gerade zuvor als Standardleistung ausgegrenzt wurde.  

Es liegt im Interesse von Ärzten und Patienten genauso wie im Interesse der forschenden Hersteller pflanzlicher Arzneimittel, dass die Diagnose und Therapieführung behandlungspflichtiger Erkrankungen beim Arzt bleiben. Nur so ist garantiert, dass wie bisher vor allem Qualitätskriterien den Präparaterfolg bestimmen und nicht die allein die Werbepower. 

Szenarien der veränderten Landschaften 

• Sicher ist, dass es im Jahr 2004 zu erheblichen Veränderungen kommen wird.
  
• Sicher ist, dass die finanziellen und strukturellen Probleme durch das GMG nicht gelöst werden.
  
• Sicher ist, der Verwaltungs- und Dokumentationszwang nimmt weiter zu.
  
• Wahrscheinlich wird sich das Verhalten der Ärzte und der Patienten weiter differenzieren. Patienten werden sich ihre Ärzte stärker danach aussuchen, wie sie deren Verhalten bewerten und Ärzte werden dem Rechnung tragen.
  
• Ähnliches passiert wohl auch seitens der Hersteller pflanzlicher Arzneimittel. Für einige wird der Arzt keine Rolle mehr spielen, schon weil die verbleibende Finanzkraft nicht mehr ausreicht, um ihn ausreichend zu informieren, andere werden die Verteilung ihrer Geldmittel neu ordnen. 
  

Forschung quo vadis? 

Die Frage, welche Forschungsrichtungen verstärkt, und welche zurückgeführt werden, ist ein schwieriger Entscheidungsprozeß, der bereits voll im Gang ist. Die Antwort wird nicht nur von der Situation in Deutschland bestimmt, sondern sich auch an den europäischen Rahmenbedingungen und der staatlich Forschungsförderung (vor allem in den USA) orientieren.

Die Phytotherapieforschung hat in Deutschland eine lange und erfolgreiche Tradition. Sie wurde und wird durch die Investitionsbereitschaft der Industrie getragen, staatliche Forschungsförderung spielt dagegen kaum eine Rolle. Anders im Ausland. In den letzten 10 Jahren haben die USA und Großbritannien in den Forschungsaufwendungen für Phytopharmaka und komplimentärmedizinische Fragestellungen Deutschland gewaltig überholt. Während in der Bundesrepublik seit 2000 fast keine staatlichen Fördergelder in die Forschung in diesem Bereich geflossen sind, haben US-Behörden seitdem fast 300 Millionen Dollar investiert, alleine 2002 etwa 120 Millionen.

Die Veränderung der Rahmenbedingungen für die Forschung ist ein Prozess, der sich über viele Jahre zu Lasten der deutschen Phytopharmakaforschung entwickelt hat: Im Wettbewerb mit den USA, im Europarecht und im deutschen Arzneimittel- und Sozialrecht ist es – in ganz unterschiedlichen Bereichen – gleichzeitig geschehen. 

Für die Forschung heißt der jetzt erreichte Zustand entweder das Ende, oder eine strategische Neuausrichtung. Unternehmerischer Mut ist gefragt:

Der Erhalt bekannter pflanzlicher Arzneimittel durch Extraktforschung und klinische Studien nach aktuellen Richtlinien in etablierten Anwendungsgebieten macht heute ökonomisch weniger Sinn als früher. Ungenügende Schutzrechte für die Ergebnisse der Arbeit mit bekannten Substanzen, mangelhafte Möglichkeiten, die Forschungsergebnisse allgemein bekannt zu machen (Restriktionen des Heilmittelwerbegesetzes) und der Ausschluss aus der ärztlichen Regelversorgung lassen für die Refinanzierung von Investitionen wenig Spielraum. Eine industrielle Forschung ohne eine realistische Chance auf Refinanzierung wird es aber langfristig nicht geben.

Besser ist auf den ersten Blick die Situation der Entwicklung neuer pflanzlicher Arzneimittel aus unbeforschten Drogen. Wenn man in diesem Bereich erfolgreich ist, hat man die Chance auf eine Alleinstellung im Markt und eine Aufnahme in die Regelversorgung der GKV. Die hierfür notwendige Investition unterscheidet sich aber nicht von der, die für die Entwicklung neuer chemisch definierter Substanzen anfällt. Der Gesetzesgeber zwingt hier die mittelständischen Firmen dazu, in der Liga der Großkonzerne und nach deren Regeln zu spielen. Da wird es oft an Wissen, Kraft, Durchhaltevermögen und Netzwerken fehlen, um erfolgreich zu sein. Selbst wenn die Entdeckung, die zum Arzneimittel gebracht werden soll, wettbewerbsfähig ist – die Firmen sind es, als Einzelkämpfer, (meist) nicht. 

Für die ärztliche Verordnung außerhalb der GKV wird es dann neue, qualitativ hochwertige Präparate geben, wenn die Industrie dieses Marktsegment als hinreichend attraktiv und zukunftsfähig einschätzt. Das Arztverhalten und das Qualitätsbewusstsein der Patienten im Jahr 2004 wird die Forschungsbereitschaft dieser Firmen wesentlich bestimmen. Entsteht eine von den Ärzten geführte Phytotherapie außerhalb der GKV, sind die Chancen für die Forschung anders, als wenn ein vom Patienten (und Apotheker) selbstverantwortlich getätigter Selbstkauf vorherrscht. 

Lehre quo vadis? 

Ohne eine universitäre Verankerung der Forschung und Lehre wird es die Phytotherapie schwer haben, wenn sie eine Akzeptanz der „Scientific Community“ anstrebt. Während in den USA an den Universitäten und den Medical Schools Einrichtungen für Komplimentärmedizin rasant flächendeckend entwickelt werden, ist in der deutschen Hochschullandschaft ein Stillstand oder eine Regression alternativer Medizinkonzepte zu sehen. Derzeit gibt es in den USA an 14 Hochschulen Zentren zur Erforschung komplementärer Behandlungsmethoden – auch an den Eliteuniversitäten Stanford und Harvard. 

Noch hat die Patientensicht in der Fortentwicklung der Medizin keine Gleichberechtigung erfahren. Der tradierte Universitätsbetrieb erlebt durch Geldknappheit, Wettbewerbselemente und sich ändernde gesetzliche Vorgaben (Beispiel neue Approbationsordnung für Ärzte) Herausforderungen, die hoffen lassen, dass es eine Evolution gibt, die Alternativen in Forschung, Lehre und gelebter Patientenbehandlung fördert. Wenn die Medizinischen Hochschulen sich nicht modernisieren und für gesellschaftliche Strömungen öffnen, werden sie zunehmend an Attraktivität verlieren. Die Naturheilverfahren als Querschnitts- oder Wahlfach in die medizinische Ausbildung zu integrieren, vollzieht den Trend nach, der in Amerika in den letzten 10 Jahren vorherrscht.  

Versorgung quo vadis? 

Der Einsatz pflanzlicher Arzneimittel in der Hausarztpraxis ist weit verbreitet. Seit Jahren gibt es einen Trend, diese Präparate weniger auf Kassenrezept zu verschreiben, dafür verstärkt auf Privatrezept oder konkrete Präparateempfehlungen für den Selbstkauf zu geben. In den letzten Monaten hat sich dieses Vorgehen noch verstärkt.

Das Verschreibungs- und Empfehlungsverhalten ist regional unterschiedlich. Es ist vom Vorgehen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und der gesetzlichen Krankenkassen abhängig und von der Einkommensstruktur der betroffenen Patienten. 

Die Ausprägung hängt dabei auch vom Anwendungsgebiet ab und von der Art der Praxis. Für die Zukunft wird es entscheidend für den einzelnen Arzt sein, wie er sich und sein Leistungsangebot gegenüber den Patienten positioniert. Der Arzt entscheidet dann, was er anbietet, und der Patient entscheidet, was er will.  

Auch das Apothekenangebot wird sich differenzieren. In der Abwehr der „Aldisierung“ müssen die Apotheken auf Qualität und Service setzen, da sie bei der Preisführerschaft nicht gewinnen können. Diese Erkenntnis gewinnt langsam an Bedeutung. Apothekerkammern beginnen Qualitätsstandards zu dokumentieren und sie gegenüber den Kunden zu kommunizieren, so z. B. gibt es neu die Fortbildung zum Apotheker für Naturheilverfahren.  

Zukunft quo vadis? 

In einem Jahr sind wir alle schlauer. In einem Jahr wird es allerdings vielen in diesem Bereich schlechter gehen und nur wenigen besser. Dennoch: Wer seinen Gestaltungsspielraum bewusst nutzt, hat bessere Zukunftschancen. Wir sind davon überzeugt, dass der Teil der Phytotherapie erhalten bleibt, der aus Patientensicht einen überzeugenden Vorteil bietet.

Qualität heißt die Lösung! Wer mit der Qualität von Gestern das Morgen bestehen möchte, wird scheitern. Die rationale Phytotherapie kann dagegen auf der Forschungs- und Qualitätsorientierung der letzten Jahre aufbauen. 

Prof.Dr.Dr.med.habil.Michael Habs,
Vorsitzender des KFN-Kuratoriums,
Professor am Walther Straub Institut
der Universität München,
Geschäftsführer der Dr. Willmar Schwabe Arzneimittel
Willmar-Schwabe-Straße 4
D – 76227 Karlsruhe
Tel. 0721/ 40 05 497

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